宫颈癌 癌广州中医药大学第二临床医学院妇科教研室一、概 说宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，我国为妇癌第一位WHO报道全世界年发病率为45万，我国估计为18万，发病年轻化尤为明显，平均年龄90 年代为 42 岁中医无宫颈癌病名，但根据其临床表现，与“五色带”、“癥瘕”、“恶疮”、“崩漏”等病证有部分相似阴道镜下正常宫颈： 宫颈粘膜粉红色，宫口 四周粘膜稍薄，显露出细软血管——宫颈腺癌子宫颈癌——宫颈正常上皮 上皮内瘤样病变 癌中医对宫颈癌的认识中医学认为本病的发生，是多种原因综合所致，肝、脾、肾诸脏虚损为内因外受湿热，或积冷结气、血寒伤络、瘀阻胞络所致故此病以正虚冲任失调为本，湿热凝聚而成一、湿热瘀毒 素体湿盛或肝旺脾虚，水湿运化失职，蕴湿化热，积之成毒，湿毒内蕴，气机失宣、瘀滞内留，湿热瘀毒互结，流注胞脉中医对宫颈癌的认识二、肝肾阴虚 素体亏损，或年老肾亏，阴虚内热，湿毒内侵，下注胞脉、漏下淋漓、赤白杂下三、脾肾阳虚 素体亏损肾气虚弱，或多产房劳，肾阳不足，不能温运脾阳，脾肾阳虚，运化失职，冲任失调，胞脉气血运行不畅、湿浊瘀毒内结，注于胞脉。
病西医病因和发病机制宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在女性恶性肿瘤中居第二位，研究表明，人乳头瘤病毒（ HPV）感染与宫颈癌及癌前病变的发生关系密切，是其发病的主要原因病理宫颈癌的发生是一个由宫颈上皮内瘤样变（CIN）向浸润性宫颈癌发展的渐进过程一、宫颈上皮内瘤样病变（CIN）CINⅠ --轻度非典型增生CINⅡ--中度非典型增生CIN Ⅲ--重度非典型增生、原位癌二、宫颈癌（又称宫颈浸润癌）宫颈正常上皮 上皮内瘤样 病变癌病理--宫颈癌--鳞状细胞癌 （一）鳞状细胞癌 占90％～95％1．巨检 有４种类型：（1）外生型 最常见2）内生型 癌灶向宫颈深部组织浸润，宫颈肥大而硬，表面光滑或仅见轻度糜烂，整个宫颈段膨大如桶状3）溃疡型 上述两型癌灶继续发展，癌组织坏死脱落形成凹陷性溃疡或空洞样形如火山口4）颈管型 癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽在宫颈管2．显微镜检（1）镜下早期浸润癌 （2）宫颈浸润癌 宫颈癌类型（巨检）1）外生型2）内生型3）溃疡型4）颈管型病理--宫颈癌—腺癌（二）腺癌 占5％～10％近年上升为20％1. 巨检 来自宫颈管，并浸润宫颈管壁。
病灶向宫颈管内生长，宫颈外观完全正常，但宫颈管膨大如桶状2．显微镜检（1）粘液腺癌 最常见 （2）宫颈恶性腺瘤 又称偏差极小的腺癌肿瘤细胞貌似良性，腺体由柱状上皮覆盖，细胞无异型性3）鳞腺癌 来源于宫颈粘膜柱状细胞，较少见——腺癌子宫颈癌——腺癌内生型——恶性淋巴瘤宫颈转移子宫颈管腺癌——转移途径主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移极少见n直接蔓延 直接蔓延最常见癌组织局部浸润，并向邻近器官及组织扩散外生型常向阴道壁蔓延，宫颈管内的病灶扩张宫颈管并向上累及宫腔癌灶向两侧蔓延至主韧带、阴道旁组织，甚至延伸到骨盆壁，晚期可引起输尿管阻塞癌灶向前后蔓延侵犯膀胱或直肠，甚至造成生殖道瘘转移途径n淋巴转移 当宫颈癌局部浸润后，即侵入淋巴管，形成瘤栓，随淋巴液引流到达局部淋巴结，在淋巴管内扩散宫颈癌淋巴结转移分为一级组（包括宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、骼内、骼外淋巴结）及二级组（包括骼总、腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结）n血行转移 很少见，可转移至肺、肾或脊柱等宫颈癌临床分期（FIGO，2003）0期原位癌（浸润前癌）I期宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略） IA镜下浸润癌所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸 润，均为IB IA1间质浸润深度IA2 IB1肉眼可见癌灶最大径线≤4cm IB2肉眼可见癌灶最大径线>4cmII期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3IIA无宫旁浸润IIB有宫旁浸润III期肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴道下1/3和/或引起肾 盂积水或肾无功能IIIA肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁IIIB肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能IVA肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜和/或超出真骨盆 IVB远处转移宫颈癌临床分期（FIGO，2003）宫颈癌临床分期示意图五、临床表现 早期宫颈癌常无症状，也无明显体征，与慢性宫颈炎无明显区别，有时甚至见宫颈光滑，尤其老年妇女宫颈已萎缩者。
有些宫颈管癌患者，病灶位于宫颈管内，宫颈阴道部外观正常，易被忽略而漏诊或误诊临床表现阴道流血 ：年轻患者常表现为接触性出血，发生在性生活后或妇科检查后出血出血量可多可少，根据病灶大小、侵及间质内血管的情况而定早期流血量少，晚期病灶较大表现为多量出血，一旦侵蚀较大血管可能引起致命性大出血年轻患者也可表现为经期延长、周期缩短、经量增多等老年患者常主诉绝经后不规则阴道流血一般外生型癌出血较早，血量也多；内生型癌出血较晚临临床表现 症阴道排液： 患者常诉阴道排液增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭晚期因癌组织破溃，组织坏死，继发感染有大量脓性或米汤样恶臭白带晚期癌的症状： 根据病灶侵犯范围出现继发性症状病灶波及盆腔结缔组织、骨盆壁、压迫输尿管或直肠、坐骨神经时，患者诉尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、下肢肿痛等；严重时导致输尿管梗阻、肾盂积水，最后引起尿毒症到了疾病末期，患者出现恶病质实验室和其他检查1、宫颈细胞学检查：TCT2、 碘试验 3、阴道镜检查4、宫颈和宫颈管活组织检查 是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法。
5、宫颈锥切术 确诊宫颈癌后，根据具体情况，进行胸部Ｘ线摄片、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜检查等，以确定其临床分期诊断根据病史和临床表现，尤其有接触性出血，应想到宫颈癌的可能，需做详细的全身检查及妇科三合诊 检查，及结合有关实验室辅助检查作出诊断确诊依据：病理诊断鉴别诊断n宫颈糜烂n宫颈息肉n宫颈结核n子宫内膜异位症n子宫内膜癌转移宫颈必须与原发性宫颈腺癌相鉴别正常子宫——子宫颈息肉子宫颈尖锐湿疣——子宫颈内异症中医辨证论治 中医辨证论治 （一）湿热瘀毒 证候特点：白带增多，或黄白相间，或如米泔水，或如黄水，或如脓性，或黄色带下，秽臭难闻，口干咽燥，下腹疼 痛，宫颈局部见癌灶感染坏死，舌淡红或有瘀点，苔黄腻或 薄腻，脉弦数治法：清热解毒，活血化瘀方药：黄连解毒汤加减黄连10g，黄芩9g，黄柏12g，栀子9g，土茯苓30g，薏 苡仁20g，牡丹皮12g，赤芍12g，草河车20g，半枝莲20g ，白花蛇舌草20g中医辨证论治 （二）肝肾阴虚证候特点：白带增多，或阴道不规则流血，或白带夹血，头晕目眩，腰骶疼痛，手足心热，口干 便秘，舌红嫩，苔薄少或光剥，脉细数治法：滋肾养肝，清热解毒方药：六味地黄丸加减。
熟地黄20g，山药15g，山茱萸12g，茯苓12g ，泽泻15g，牡丹皮12g，黄柏15g，草河车15g， 夏枯草15g，白花蛇舌草15g，甘草6g八中医辨证论治 中医辨证论治（三）脾肾阳虚证候特点：带下量多，质稀薄，秽臭不重，崩中漏下，腰脊酸楚，头晕目眩，倦怠乏力，形寒畏冷，纳减便溏，或先干后清，舌胖，边有齿印，苔薄，脉沉细无力治法：温肾健脾，益气固涩，佐以清热解毒方药：附子理中汤合四神丸加减附子10g，人参15g，白术12g，干姜10g，草河车15g，白花蛇舌草25g西医治疗 宫颈上皮内瘤样病变CINＩ级者，每３～６个月随访刮片，必要时再次活检，病变持续不变者继续观察CINⅡ级者，应选用电熨、激光、冷凝或宫颈锥切术进行治疗，术后每３～６个月随访一次CINⅢ级者，主张行子宫全切术年轻患者若迫切要求生育，可行宫颈锥切术，术后定期随访宫颈癌一般治疗原则nIa期：手术nIb1、IIa 4cm：手术为主综合治疗nIIb～IVa：同时放化疗，放化疗后部分病例 手术nIVb：姑息治疗八西医治疗 –宫颈癌西医治疗 1．手术治疗 Ⅰa～Ⅱa期患者，无严重内外科合并症，无手术禁忌证，年龄不限，Ⅰa1期 采用经腹全子宫切除术，卵巢正常者应予保留。
Ⅰa2期 子宫根治术，卵巢正常者应予保留如淋巴管、血管中有瘤栓者，应清除盆腔淋巴结Ⅰb～Ⅱa期 采用子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常者应予保留 I 型子宫切除术n筋膜外子宫切除术 n可经腹、经阴道或腹腔镜辅助阴道子宫切除术II型广泛子宫切除术更多的宫旁组织被切除，但保留远端输尿管及膀胱的血供输尿管从输尿管隧道分离，保留完整的膀胱子宫韧带，切除1/2宫骶韧带及主韧带可做或不做盆腔淋巴清扫术, 但一般选择盆腔淋巴清扫术Ⅲ型广泛子宫切除术 包括广泛的阴道旁组织及宫旁组织切除及盆腔淋巴清扫术，子宫动脉在髂内动脉处结扎，输尿管完全从输尿管隧道游离，膀胱子宫韧带完全切除，保留远端输尿管与膀胱上动脉之间小部分的侧部组织，以减少输尿管阴道瘘的发生宫骶韧带在靠近骶骨处切除，主韧带在靠近骨盆侧壁处切除，切除阴道上1/3IV 型：子宫扩大根治术n切除更广泛的阴道旁组织和宫旁组织的切除，必要时切除髂内动脉和输尿管壁上所有组织，与III型的区别在于：1. 输尿管从膀胱子宫韧带完全游离2. 切除膀胱上动脉3. 切除3/4阴道n适应于放疗后中央型复发2. 放射治疗放射治疗包括腔内及体外照射两方面： 腔内照射多用后装治疗机，放射源为137铯（137Cs）、192铱（192Ir）等 。
体外照射多用直线加速器再60钴（60CO）等早期病例以腔内放疗为主，体外照射为辅晚期则以体外照射为主，腔内放疗为辅腔内照射用于控制局部病灶，体外照射用以治疗盆腔淋巴结及宫旁组织等处的病灶放疗并发症有放射性直肠炎和膀胱炎西医治疗 –宫颈癌西医治疗 –宫颈癌3．手术及放射综合治疗 适用于较大病灶，术前先放疗，待癌灶缩小后再行手术或术后证实淋巴结或宫旁组织有转移或切除残端有癌细胞残留，放疗作为手术后的补充治疗西医治疗 –宫颈癌4．化疗 宫颈癌的化疗主要用于晚期或复发转移的患者近年也采用化疗作为手术或放疗的辅助治疗，用以治疗局部巨大肿瘤常用的有效药物有顺铂、卡铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、氟尿嘧啶、博莱霉素、丝裂霉素、长春新碱等，其中以顺铂 疗效较好一般采用联合化疗治疗鳞癌常用的有：PVB方案（顺铂、长春新碱与博莱霉素）与BIP方案（博莱霉素、异环磷酰胺与顺铂）治疗腺癌有：PM方案（顺铂与丝裂霉素）与FIP（氟尿嘧啶、异环磷酰胺与顺铂）化疗途径可采用介入化疗（超选择性动脉灌注化疗）5．随访 八中西医结合思路西医对本病的治疗，早期以手术治疗为主对原位癌，多主张行全子宫切除术，保留双侧卵巢；对宫颈浸润癌常采用放疗或放疗与手术相结合的综合治疗为主，可配合化疗。
宫颈癌早期手术可提高5年生存率，中晚期患者手术效果较差，而运用中医药治疗中晚期宫颈癌患者，内服与外治相结合，可缓解临床症状，延长患者生命放射治疗是治疗宫颈癌主要治疗手段之一，在进行放疗时，应用中药配合治疗，可以减轻毒副反应，不但使患者能顺利地完成治疗，还可以提高治愈率和生存率宫颈癌筛查n应用宫颈细胞学筛查可以降低宫颈癌的发病率和死亡率n宫颈抹片细胞学检查（Pap smear）是最常用的筛查手段n筛查人群年龄： 3年以上性生活及21岁以上有性行为的妇女至 65岁 n筛查频率： 细胞学检查每年1次，2次结果正常者可延长筛查时间至3年HC2(高危型HPV感染）每年1次，2次结果正常可延长筛查时间至5-8年最佳宫颈癌筛查方案HC2+ TCT(TBS分级)HPV(-) Cyto≤ ASCUSHPV(+) Cyto≤ ASCUSHPV(-) Cyto≥ ASC-HHPV(+) Cyto≤ ASC-。