肺癌脑转移的MRI诊断分析 作者：金志发， 龙晚生， 罗学毛， 左克扬，麦栩榆【摘要】 目的 分析肺癌脑转移的MRI表现特征及诊断价值方法 对82例经临床及病理证实为肺癌脑转移的患者行头部MRI检查,并进行回顾性分析结果 82例肺癌脑转移患者中,腺癌52例,鳞癌18例,小细胞肺癌10例,肺泡癌2例病灶增强后呈环形强化的21例，结节状强化的35例，混合型强化的17例，片状强化4例，单纯脑膜线状强化5例结论 MRI增强扫描有助于肺癌脑转移的检出率,多发环形强化和（或）结节状强化病灶、瘤周明显水肿是其特征性表现 【关键词】 肺癌；脑转移瘤/诊断；磁共振成像 [Abstract] Objective To analyze the MRI features and its diagnostic value in brain metastases of lung cancer. Methods MRI manifestations of 82 cases with brain metastases of lung cancer were retrospectively reviewed. Results 82 cases with lung cancer underwent the MRI examination of head, of which 52 cases were adenocarcinoma, 18cases squamous cell cancer, 10 cases small cell lung cancer, and 2 cases were alveolar carcinoma. Among all the cases, 21 cases showed ring-like enhancement，35 cases nodular enhancement,17cases mixed enhancement, 4 cases patch-like enhancement , and 5 cases displayed linear meningeal enhancement. Conclusion MRI with enhancement, which has remarkable characteristics such as multiple ring-like enhancement ,nodular enhancement lesion and obvious edema around the lesion, is very helpful to the detection of brain metastases of lung cancer. [Key words] lung cancer；brain metastases; diagnosis；magnetic resonance imaging 颅脑是恶性肿瘤中最常见的远处转移器官之一,其原发肿瘤中以肺癌最常见 [1]，预后很差。
因此合理应用影像学检查方法，正确认识肺癌脑转移的MR表现，对选择合理治疗方案及判断预后有重要的临床价值本文搜集临床及MR资料完整的经手术、病理证实的肺癌脑转移瘤82例,进行回顾性分析,以提高肺癌脑转移瘤的MR诊断水平 材料与方法 1.临床资料 收集我院2004年3月～2007年11月肺癌脑转移并已明确肺癌病理类型的患者82例，所有病例经临床及病理诊断证实，并行头颅MRI平扫加增强扫描82例肺癌脑转移瘤中,男53例,女29例,年龄32～82岁,平均年龄54岁原发癌为肺腺癌者52例，肺鳞癌者18例，小细胞肺癌者10例，肺泡癌2例82例患者中12例同时发现脊柱、肝脏等其它器官转移临床症状中除肺癌的相关症状外，中枢神经系统症状主要有头痛、恶心、喷射状呕吐、癫痫、抽搐、肢体活动障碍、视力障碍、视乳头水肿等 2.检查方法 采用西门子公司生产的Impact 1.0T 超导扫描仪，脑部常规用SE序列横轴位、冠状位T1WI 、T2WI，矢状位、冠状位T2WI成像T1WI（TR/TE，450/15ms），T2WI（TR/TE，5000/90ms），层厚5mm，层间距1mm，视野230×230，矩阵256×256，激励次数2次。
增强扫描均采用GD-DTPA 0.1m mol/kg，一次性静脉注射后，再行横轴位、冠状位、矢状位和脂肪抑制T1WI成像，所用参数与平扫相同 3.影像学观察和分析标准 水肿分度:(1)无水肿:肿瘤周围无明确水肿带；(2)轻度:水肿范围小于肿瘤最大径的1/2;(3)中度:水肿范围在肿瘤最大径的1/2至肿瘤最大径之间；(4)重度:水肿范围大于肿瘤最大径如果为多发脑转移的患者,以水肿最严重的病灶统计所有MRI图像经两名主治职称以上医师分析,达成一致后得出结论 结 果 全部82例，病灶位于幕上者45例，幕下6例，幕上及幕下均有者26例，伴有脑膜侵犯者20例，单纯脑膜侵犯者5例病灶最小者0.3cm，最大者5.7cm，平均大小1.9cm颅内单发转移灶26例，占全部病例的31.7%；多发转移灶38例（转移灶≥3个），占全部病例的46.3%；其余18例为2个转移灶，占全部病例的22.0% 72例患者平扫可以显示颅内转移灶的长或等T1、长T2信号影（占全部病例的87.8%），10例平扫无任何阳性发现（占全部病例的12.2%），须增强后才能显示转移灶，47例经注射造影剂增强扫描后，发现病灶较平扫增多65例转移灶周围有不规则片状及指压迹样脑水肿信号, 其中轻度水肿14例，中度水肿25例，重度水肿26例。
17例病灶周围未见明显水肿信号影（其中有5例是单纯脑膜转移者）全部82例患者中，增强后呈环形强化的21例，结节状强化的35例，混合型强化（同时具有环形及结节强化或伴脑膜线状强化）的17例，斑片状强化4例，单纯脑膜线状强化5例全部病例中有7例伴有肿瘤出血，占全部病例的8.5% 讨 论 肺癌脑转移的发病年龄以50～70岁多见,男性多于女性,本组平均发病年龄为54岁，男女比例为1.9∶1原发癌以肺腺癌居多，本组肺腺癌52例（占63.4%）有些病人在原发癌尚未发现之前,首先出现中枢神经系统症状而于脑内发现病灶,本组MRI检查提示脑转移,继而查原发灶时发现肺癌10例(12.2%),表明肺癌在早期就可发生脑转移,所以对怀疑脑转移瘤的病人,应及早行胸部检查 1.肺癌脑转移的发生机制及病理特征 肺组织血供和淋巴非常丰富,肺癌细胞一旦侵入临近小静脉、毛细血管或淋巴管形成瘤栓,极易经血液循环到达远处器官形成转移[2]由于脑的血供量大,约占全部血循环的1/6～1/4,所以脑部得到癌栓的机会较多,容易停留在三根主要脑动脉(大脑中、后、前动脉)的终末枝Nicolson认为[3]肺组织中存在较多的由转移性糖蛋白组成的旁分泌因子,它刺激转移癌细胞生长,脱落后随血循环达脑部。
由于肺血管与椎静脉之间常有吻合枝,故更易转移至脑 病理上转移瘤与原发肿瘤—肺癌的结构、类型相似,界限清晰,呈实性或囊性,可合并出血瘤灶可分布于颅内的任何部位,幕上转移多于幕下, 幕上者大脑中动脉分布区多见,且以灰、白质交界区为主[4]本组全部82例中，病灶位于幕上者45例，幕下6例，幕上及幕下均有者26例据文献[5]报道瘤栓易滞留于大脑中动脉末梢分支，是与脑内动脉血液供应的特殊性有关,大脑灰质的血液为脑白质的3～4倍,解剖上供血动脉在灰、白质交界面上突然变细,使瘤栓大多阻于此交界区转移瘤常以多发性生长,也可单发或弥漫性生长 2.肺癌脑转移的MRI表现特点 典型肺癌脑转移的MRI表现为长T1、长T2异常信号影，病灶周围不规则水肿，增强后病灶呈不规则结节状、环状明显强化，一般病灶为多发，尤其增强后病灶数目较平扫增加更有诊断价值结合本组资料，总结特征如下 2.1病变数目 由于是血行转移为主,病灶常多发,本组82例单发转移灶26例，多发转移灶38例（转移灶≥3个），占全部病例的46.3%；其余18例为2个转移灶，占全部病例的22.0%可见两个及两个以上转移灶占大部分（66.3%）本组发现5例最初是一个病灶，数月后复查有2个或以上转移灶，可见病变有多发趋势。
2.2病变形态、信号 病灶平扫可为囊性、实质性、囊实性，部分伴有出血（本组7例）形态表现为大小不一的圆形、椭圆形、不规则形信号表现为T1W I等信号、低信号，伴有出血可为高信号或混杂信号, T2WI为高信号、等信号或高等混杂信号由于病灶内常伴坏死、液化、囊变或出血，因此平扫信号多不均匀 2.3增强特点 所有病灶增强后均明显强化,表现为结节状强化（35例）；环形强化(21例)，表现为环壁薄、光滑；斑片状强化（4例）；有多发病灶的可为混合性强化（17例），表现为结节状及环状强化，或伴脑膜线条状强化；单纯脑膜线条状强化（5例）部分结节状病灶中心有坏死、囊变呈不均匀强化部分病例平扫无任何阳性发现（本组10例，占全部病例的12.2%），须增强后才能显示转移灶，另有47例经增强扫描后，发现病灶较平扫增多可见增强扫描对显示转移瘤的有无、部位、大小、数目及形态有重要价值[6] 2.4水肿 肺癌脑转移常伴明显的瘤周水肿 ,主要与肿瘤局部血液循环障碍有关,另外肿瘤本身侵蚀和肿瘤代谢产物的刺激也起到一定作用[7]瘤周水肿范围与肿瘤大小不呈比例,往往是小病灶大水肿[8]本组65例转移灶周围有不规则片状及指压迹样脑水肿信号, 其中轻度水肿14例，中度水肿25例，重度水肿26例。
表明以中度及重度水肿为主17例病灶周围未见明显水肿信号影 2.5脑膜及颅骨的转移 本组脑膜侵犯者20例（占24.4%），颅骨转移3例可见脑膜转移并不在少数张贵祥等[5]报道脑膜转移瘤的MRI表现可以分为四种类型:脑积水、硬脑膜-蛛网膜强化型、软脑膜－蛛网膜型、室管膜下强化本组中常见的是软脑膜-蛛网膜强化及硬脑膜－蛛网膜强化，主要表现为增强后脑膜广泛增厚、呈线条状明显强化室管膜下强化及脑积水相对少见 3.鉴别诊断 肺癌多发脑转移MRI相对容易诊断，但部分病例需与多发性脑脓肿、多发性胶质母细胞瘤、原发性淋巴瘤、多发性脑膜瘤等鉴别结合病史及典型MRI平扫加增强表现，一般可以鉴别 本组资料颅内单发转移灶26例，占全部病例的31.7%可见肺癌单发脑转移并不少见，而且在实际工作中常见原发病史不详, 给临床诊断工作带来困扰表现为单发病灶时常需与以下疾病进行鉴别［9,10］:①恶性胶质瘤:对于发生部位不典型,同时存在瘤周水肿,且增强表现为不规则环状强化时鉴别困难转移性肿瘤呈膨胀性生长,边界一般比较清楚,强化灶的壁相对较薄,内、外缘凹凸不平，区别于恶性胶质瘤②脑脓肿:增强后环壁厚薄较均匀、光整,瘤周水肿常不及单发转移瘤明显。
③血管母细胞瘤:幕下有囊变的单发脑转移瘤需与血管母细胞瘤鉴别,后者结节增强明显而囊壁往往不强化,且瘤周常可见流空血管影 总之,磁共振能够消除颅骨伪影,有良好的软组织分辨率，通过MRI检查并结合病史, 尤其MRI增强扫描，有助于肺癌脑转移的检出率,多发环形强化和（或）结节状强化病灶、瘤周明显不规则水肿是其特征性表现参考文献】 1. ZabelA, Debus J. Treatment of brain metastases from non-small cell lung cancer(NSCLC)radiotherapy[J].Lung Cancer, 2004,2: 247.2. Heine H, Hansen,主编. 肺癌.王洲,李原文,译. 沈阳: 辽宁科学技术出版社,1999，113.3. Nicolson GL. P。