放射诊疗许可证》注销申请表申请登记号：单位名称固定组织机构代码《医疗机构执业许可证》登记号法人代表（负责人）单位地址《放射诊疗许可证》编号联系原审批许可项目申请注销原因□1、行政许可有效期届满未延续的；□2、赋予公民特定资格的行政许可，该公民死亡或者丧失行为能力的；□3、法人或者其他组织依法终止的；□4、行政许可依法被撤销，撤回，或者行政许可证件依法被吊销的；□5、因不可抗力导致行政许可事项无法实施的；□6、自行歇业或者停止营业六个月以上的；□7、法律，法规规定的应当注销行政许可的其他情形（机构搬迁）申请注销单位保证书本单位所填报内容及提供的资料均真实、可靠如有虚假，愿承担有关法律责任申请单位签章：法定代表人（负责人）签章：年月日年月日注销卫生许可证须提交资料□ 1.法定代表人身份证（复印件1份，验原件）；□ 2.诊疗设备的处置证明（原件1份，加盖签章）；□ 3.放射诊疗许可证正本及副本（原件）□ 4.其他：备注：。