连续性肾脏替代治疗临床规范Clinical practice guideline for CRRT重症医学科2018年1月 19771979198019871994 CAVH CVVH SCUF CVVHD CVVHDFCRRT历史2002MOST 定义和术语AKIKDIGO2012：：①48h内内Scr升高升高≥26.5umol/L；或；或②Scr升高超升高超过基基础值的的1.5倍，且倍，且发生与生与7d之内；或之内；或③UO＜＜0.5ml/kg.h，，时间≥6hCRRTCRRTonline1995：采用24h或接近24h的长时间、连续性肾脏替代治疗CVVHDF采用CVC建立血管通路，借助血泵驱动进行体外血液循环，同时以扩散和对流的原理清除体内毒素和水分的血液净化，在滤器前和/或后需补充置换液，或中间稀释法HVHF指采用后稀释法补充置换液时，置换液流量＞50ml/kg.h的CVVHCPFA全血先由血浆分离器分离出血浆，血浆经吸附毒素和炎症介质后与细胞混合，再经血液滤过或血液透析后回输到体内HRRTCRRT、PE、HP等不同血液净化模式相结合的方法SLED采用低血流量（150～200ml/min）、低透析液量（100～300ml/min）、低超滤量（＜350ml/h）进行的血液透析，治疗时间6～12h/d，每周3～7d。
急性肾损伤改善全球改善全球肾脏病病预后后组织（（KDIGO））2012AKI诊断断标准准分期ScrUO1期48h内Scr升高≥26.5μmol/L，或7d内升高1.5～1.9倍＜0.5ml/kg.h，时间6～12h2期Scr升高2.0～2.9倍＜0.5ml/kg.h，时间≥12h3期Scr升高≥3.0倍，或升高≥353.6μmol/L，或需要肾脏替代治疗，或＜18岁，GFR＜35ml/min.1.73m2＜0.3ml/kg.h，时间≥24h，或无尿≥12h 急性肾损伤AKICKD病史病因线索导致有效容量不足的各种疾病和情况，肾性药物或毒物接触史、泌尿系梗阻较长时间水肿、腰酸、尿中泡沫增多、蛋白尿或血尿病史肾功能减退的病程短时间内出现并进行性加重的UO减少、胃肠道症状、Scr升高等较长时间夜尿增多、乏力纳差、面色苍白体检皮肤干燥、弹性差、脉搏加快、低血压或脉压缩小，皮疹，腹部肿块，少尿期见水肿、肺部啰音贫血貌、毛发干枯、眼结膜和皮肤异常钙沉积实验室及影像学检查肾脏大小正常或增大缩小或结构异常（皮质回声强、皮髓质界限不清）贫血病程较短时不明显可有明显贫血肾性骨病无可有 急性肾损伤分分类原因原因肾前性有效血容量不足、心排量降低、全身血管扩张、肾动脉收缩、肾自主调节反射受损等肾实质肾小球疾病：快速进展性肾小球肾炎、狼疮肾炎、急性肾小球肾炎、IgA肾炎等急性肾小管坏死：药物、毒物、缺血急性间质性肾炎：药物、感染、食物肾血管疾病肾动脉栓塞、肾动脉血栓形成、肾静脉血栓等恶性高血压、HUS、ITP、DIC肾后性 肾内梗阻、肾盂和输尿管梗阻、膀胱及以下部位梗阻 急性肾损伤治治疗原原则病因治疗肾前性：扩容，纠正血容量不足，恢复肾脏灌注——MAP65～75肾后性：解除尿路梗阻肾性：根据肾活检病理结果，应用GCS和免疫抑制剂治疗肾小球肾炎和急性间质性肾炎对症支持水电解质酸碱平衡入量=前日入液量+500mlHCO3-＜15mmol/L，补充5%碳酸氢钠100～250mlpH＜7.2考虑透析高血钾：钙剂、5%碳酸氢钠、葡萄糖胰岛素、利尿剂、聚磺苯乙烯感染营养：CRRT期间维生素C100～200mg/d，B6 10mg/d，A1mg/d，叶酸1mg/dCRRT CRRT原理水水 超超滤：：HF/HD/UF对流流TMP；超；超滤系数（系数（Kuf＞＞20ml/H.mmHg为高通量）高通量）溶质扩散：小分子膜面积、孔径、孔隙率、厚度，MW、梯度、流速，蛋白结合率对流：中大分子TMP、超滤率、溶质浓度，膜面积、孔径、孔隙率、厚度及表面电荷吸附：蛋白、毒药物电荷、范德华力、生物亲和力溶溶质转运运CVVHDK=（Cd/Cp）*QdCd=透析液溶质浓度，p=血浆，Qd=透析液流量CVVHF1：2K后=SC*QufSC=Cuf/Cp，Cuf=滤出液溶质浓度，Quf=滤出液流量K前=SC*Quf*[Qbw/（Qbw+Qr）]，SC=Cuf/Cb，Qbw=Qb*（1-Hct）前+后1：2，或TMP250～300mmHg反馈调控系统CVVHDFK=（Ce/Cb）*QufQuf=Qd+Qr+Qnet，Ce=滤出液浓度，Qnet=超滤速 血管通路JVFVSV留置时间≥数周数天～数周≥数周置管的体位要求Trendelenburg体位平卧，大腿外展并外旋，稍屈膝Trendelenburg体位置管技术难度中难易难置管深度≤15cm（LJV20cm）≥20cm≤15cm活动限制颈部受限，难固定下肢受限并发症偶气胸、心律失常FA，腹膜后出血中，致命性血气胸CRBSI低高低血栓形成和/或狭窄少血栓发生率高多对导管周围血栓，拔管需谨慎，必要时请放射介入科或血管外科协助。
CRRT透析膜评价指价指标性能比性能比较选择通量high-flux欧洲：20～50ml/h.mmHgAN69 ST200（33）适于CVVH或CVVHDF美国：8～50ml/h.mmHghigh-performance欧洲：10～20ml/h.mmHgAN69 MT150适于CVVHD或SCUF美国：8～15ml/h.mmHg效能efficiency物质转运系数（KoA）：特定Qb和Qf，单位面积扩散的溶质转运能力筛选系数（SC）：特定溶质透过透析膜的能力0：无法透析1：自由透析面积Qd≥4L/h时，膜面积≥1.5m2AN69膜可吸附中小分子蛋白如炎症因子 CRRT透析液和置换液（mmol/L）Port南京南京军总复旦中山复旦中山Baxter4L+B液液Na+143140140140141K+003.520Ca 2+2.071.52.43.51.50Mg 2+1.560.940.81.50.75Cl-116110105117110HCO3-34.93539035Lactate000300Glucose6.610.57.35.510.64LA液加10%KCl 1ml=0.335mmol/L，B液5%碳酸氢钠250ml，3～4L/h CRRT的抗凝方案CRRT抗凝方案抗凝方案选择流程流程图评估手术、脏器出血、引流液和伤口情况抗血小板和抗凝药物出凝血功能相关参数活动出血、出血停止＜3～7d，术后＜3～7d是无抗凝UFH4mg/100mlNS预冲管路4%Citrate180ml/h，回路Ca0.25～0.35UFH灭活IIa/Xa1：10.5～1mg/kg，5～10mg/h1～1.4APTTUFH5～14dHIT禁用LMWH灭活IIa/Xa1：2～460～80U/kg，30～40U/kg，Q4～6hXa0.2～0.4U/ml血小板减少阿加曲班 CRRT适应证和禁忌证适适应证肾脏替代BUN＞30mmol/L非肾后性UO＜200ml/12hpHa＜7.2K+＞6.5mmol/L肾&非肾心包积液、脓毒症脑病/神经病变/肌病持续的Na+＞160mmol/L，或＜115ml/12h高热＞39.5℃肺水肿 药物过量且可被清除病理性凝血障碍需输注大量血制品 CRRT适应证和禁忌证适适应证肾脏支持营养支持清除液体：药物无效的CHF（SCUF）合并AKI/MODS（CVVH）Sepsis：清除IL-6/IL-10、TNF-α、HMGB1，促进免疫细胞功能恢复肿瘤化疗时清除肿瘤细胞坏死产生的大量代谢产物ARDS减轻肺水肿和清除炎症介质非肾：SAP改良Mashall评分≥2分≥48hMODS或AKIAPACHE II≥12分水肿＞20ml/kg，＞24h电解质紊乱胰性脑病高热＞39℃，＞6h CRRT适应证和禁忌证适适应证非肾：中毒（3醇2酸锂茶碱）病情进行性恶化l小分子：CVVHDl中大分子：CVVHF/CVVHDFl蛋白结合率高：HP脑干抑制、呼吸抑制、低体温、低血压出现加重因素如感染、脓毒症肝肾功能减退毒物对内环境的影响或延迟效应CRRT清除率高于内源性清除率非肾：横纹肌溶解UO＜200ml/12hlMb17.5kD：高通量膜CVVH/CVVHDFlCK86kD：TPE或CPFA顽固性pHa＜7.15K+＞6.5mmol/L容量超负荷 CRRT适应证和禁忌证禁忌禁忌证无法建立合适的血管通路严重的凝血功能障碍严重的活动性出血，尤其是颅内出血其他AMI、药物无法纠正的休克，若伴严重水钠潴留、高钾血症、代谢性酸中毒，可考虑SCUF/CVVHF/HVHF/CVVHDF，但风险大，需严密监测心脏和血流动力学 CRRT治疗时机确确诊AKI是：开始CRRTAHF/APE血钾＞6.5mmol/LpHa＜7.2或HCO3-＜15否目标MAP＞65mmHg停用肾毒性药物定期评估容量、血钾、代酸，AKI演变趋势，非肾包括感染是：考虑CRRT持续AKIUO≤500～600ml/24h，容量过负荷（BW增加≥5%～10%）进行性酸中毒（pHa＜7.2）肾外功能不全，肺水肿加重 CRRT治疗时机BUN、、Scr、、K+、酸中毒下降，有改善、酸中毒下降，有改善趋势AKI血流动力学稳定目标UO＞1000ml/d血流动力学不稳定循环及呼吸稳定目标UO＞1000ml/dARDS或ARF+AKIP/F＞200，目标UO＞1000ml/d-AKIP/F＞200sepsis循环及呼吸稳定代酸纠正，且Lac＜2mmol/L目标UO＞1000ml/d药物中毒根据血药浓度判断意识水平改善；循环及呼吸稳定；血液生化指标改善 CRRT治疗模式和剂量模式模式技技术参数参数选择滤器器KDIGO建建议CVVHD透析液逆向输入；Qb=50～300ml/minQf=2～5ml/minQd=10～70ml/min小分子溶质1CVVHDFQb=50～300ml/minQf=10～70ml/minQd=10～70ml/min清除炎症介质和细胞因子，适于ICU2Qd+Qf≥20～25ml/kg.hCVVHF应用高通量血滤器；Qb=50～300ml/minQf=10～70ml/min后稀释小分子中大分子溶质3CFPAQb=50～200ml/minQf=20～30ml/min CRRT操作程序开机自开机自检机器准备1安装管路、滤器、抗凝泵2自动预冲3自检管路密闭性和压力感应正常，仅待用状态连接患者4辨识留置导管，抽出封管液体，初步评价血流量5引血50ml/min序贯single connection，排除肝素，降低血容量同时double connection，肝素抗凝，容量稳定维持治疗6动态监测临床评估实验室检查CRRT机器参数暂停终止7NS30～50ml/min暂停recirculation——恢复：连接患者终止end treatment——恢复：机器准备 CRRT液体管理CRRT液体管理液体管理样表（表（ml））时间治疗入液量医疗出液量CRRT总体平衡IVEN血液UO胃肠引流脱水7:00-15:0012409804001002004001200+12015:00-23:008403500300100300600-11023:00-7:002002000200100200200-300注意注意事事项治疗暂停，且心力衰竭或急性肺水肿，在随后12～24h调整系统报警，调整目标脱水量略高于处方剂量 CRRT药物剂量的调整影影响响因因素素MW≤500D，可被透析蛋白结合率≥90%透析不计，低蛋白血症增加CRRT清除Vd≤1L/kg易清除，亲水性药物Vd较小（β内酰胺、糖肽、氨基糖苷类）药物清除途径：头孢曲松经肝胆清除不需调整剂量药物所带电荷：负电荷易清除Qb、Qf与药物清除成正比AN69膜吸附作用利萘唑胺、莫西沙星、两性霉素B；镇静药、血管活性药、降压药（贝拉普利、福辛普利）、降脂药、抗凝药、抗肿瘤无需调整剂量CRRT亚胺培南0.5g q6～12h，万古霉素1gq24h，替考拉宁0.2gq48h哌拉西林他唑巴坦2.25gq6～8h头孢呋辛0.5gq8h，甲硝唑7.5mg/kgq24h，氟康唑0.4～0.8gq24h CRRT报警识别与处理报警警原因原因处理：首理：首选去除机械因素去除机械因素动脉端压力过高透析器凝血、静脉回路凝血NS冲洗，或更换管路和滤器动脉端压力过低Qb设置过低、管路不畅UK溶栓，增加Qb静脉端压力过高静脉壶凝血、导管回血不畅低力量回血终止CRRT静脉端压力过低血流量不足调整Qb，调整压力传感器废液泵前压报警废液回路受阻/夹闭液体平衡报警置换液袋数/流速、脱水率修正错误，调整感应器TMP过高透析器凝血、超滤率过高调整Quf，或更换透析器TMP过低废液管路回路压过高、Qb过低评估Qb，检查置换液管路漏血报警透析器破膜或更换全部管路和透析器温度异常报警加温设备异常 血流动力学监测常常规监测HR、、BP、、CVP、、UO、皮肤温度及色、皮肤温度及色泽、皮下及、皮下及脏器水器水肿、出入量、出入量加强评估容量及分布有效血容量、容量分布、功能性血流动力学心泵功能前负荷、后负荷、心肌收缩力、BNP血管通透性EVLW、肺血管通透性、呼吸参数、肺部影像学组织灌注代偿反应HR、UO、呼吸异常、皮肤温度色泽微循环上游BP、CO、SaO2氧代谢ScvO2、Lac、BE器官损伤意识、肝肾功能明确方案容量清除目标容量清除方法容量清除速度治疗期间血流动力学参数靶目标 CRRT治疗并发症出血出血黏膜、消化道、黏膜、消化道、创面、面、颅内内抗凝抗凝剂减量、拮抗减量、拮抗剂、成分、成分输血血低血压脱水；出血；置换液污染扩容；止血；置换液，GCS，Cats失衡综合征颅内出血、血溶质浓度降低50%葡萄糖、白蛋白、甘油果糖透析器首次使用综合征A快速变态反应，ACEI暂停，夹管，弃血，GCS，肾上腺素B胸、腹痛充分预冲心律失常电解质酸碱紊乱，心肌缺血，器质性心脏病去诱因，药物，临时起搏器发热CRBSI，热源反应，加温过高，溶血，输血反应物理降温，口服药物，小剂量GCS，血培养，抗菌药物溶血加温过高、置换液配置错误致渗透压过低，异型输血夹管，弃血，监测血钾，成分输血空气栓塞阻断静脉回血，头低左侧卧位，GCS，禁忌CPR使空气进入肺血管和左心室 重症患者病情评分系统APACHE II仅适于适于对综合性合性ICU住院患者群体的整体住院患者群体的整体预测，且需，且需动态监测SOFA描述MODS：呼吸、循环、肝、肾、神经、凝血SAPSSAPS = 0.6APACHE II + 2.86GCSE4V5E/TM6Child-PughA5～6分手术危险小，B7～9分风险中，≥10分预后差 脓毒症AKI机制机制血流血流动力学力学高血流高血流-低低压力型力型AKI，，肾前性因素非前性因素非sepsisAKI主要机制主要机制免疫和炎症免疫细胞和细胞因子相互作用细胞凋亡肾小球血管内皮细胞凋亡，微血栓，肾小球滤过液返漏其他氧化应激、凝血功能障碍、补体异常一般治疗血流动力学MAP≥65，CVP8～12mmHg，推荐晶体液、白蛋白控制感染感染明确后1h内开始抗生素；病原体培养；PCT1,3-β葡聚糖检、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体其他Hb70～90g/L，EN20～25kcal/kg，q1～2hBG8～10，PPICCBP理论基础Ronco峰值浓度学说，Honone免疫调节阈值学说，Alexander介质传递学说模式Qf≥50ml.kg.hHVHF？多粘菌素B血液吸附（PMX）——清除内毒素？CPFA？ 手术后AKI机制机制血流血流动力学力学缺血缺氧缺血缺氧为主要机制主要机制危险因素eGFR＜60；DM、HTN、CHF、肝病、外周血管病、COPD、恶性肿瘤、贫血、低蛋白血症、sepsis急诊手术、心脏和大血管手术围术期NSAIDs、肾毒性抗生素对策术前评估危因、Scr、eGFR、尿蛋白/尿肌酐、Hb、白蛋白术中避免低血压、高CVP、合成胶体、肾毒性药物术后每日监测Scr、UO/h控制感染小剂量新房利钠肽CCBP容量过负荷或严重高钾和代酸，药物治疗不佳模式、时机、剂量存在争议 灾难事件相关AKI机制机制血流血流动力学力学出血；出血；细胞外液胞外液转移至肌肉移至肌肉组织Mb等毒性Mb在代酸下易于形成管型堵塞肾小管诊断长时间挤压受伤史持续少尿或无尿，或棕红色尿、深褐色尿、血尿、蛋白尿、管型尿血清Mb、CPK、LDH升高，Scr升高对策现场与院前NS与D5W1～1.5L/h，≤6L/24h；5%SB250～500ml/24hUO＞30ml/H，20%甘露醇50ml加入1L液体，≥2h院内防治高钾血症骨筋膜室综合征：外科切开减压预防破伤风、气性坏疽、感染、营养不良CCBP时机水电解质酸碱失衡、氮质血症、高钾血症、酸中毒模式高通量CVVHDF，MAP≥65mmHg目标BUN≤25mmol/L；K+≤5.5；HCO3-≥16；pHa≥7.2 。