中国急诊高血压管理 专家共识”前 言——第一个共识v 多发病 § 2006 年我国高血压人数已达2 亿 § 约1%~2%的高血压患者会发生高血压急症 § 高血压急症的发病率约为1~2/百万患者年v 危害大 § 发病急，预后差 § 严重的高血压急症患者12个月内死亡率达50% § 是疾病致残的首位疾病 § 临床表现多种类型 v 缺乏统一的高血压急症的分级、综合处理标准中国医师协会急诊医师分会 中国高血压联盟共同倡导撰写中国急诊高血压管理专家共识2目 录74163852前 言定 义临 床 表 现 临 床 评 估常见急诊高血压管理治 疗总 结特殊人群高血压处理3二、定 义v高血压危象（Hypertension crisis, HC） ——高血压急症和亚急症 v高血压急症 § 指血压严重升高（BP＞180/120mmHg） § 伴发进行性靶器官损害的表现 v高血压亚急症 § 指血压显著升高但不伴靶器官损害说明： 1. 靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键 2. 血压的高低并不完全代表患者的危重程度 3. 在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。
4目 录74163852前 言定 义临 床 表 现 临 床 评 估常见急诊高血压管理治 疗总 结特殊人群高血压处理5三、临床表现v 短时间内血压急剧升高 § 收缩压 210-240mmHg § 舒张压 120-130mmHg v 伴随症状 § 头痛 § 眩晕 § 烦躁 § 恶心呕吐 § 心悸 § 气急 § 视力模糊6表1 高血压急症靶器官损害临床表现v 脑卒中 §颅内高压症候群 §脑膜刺激征 §定位症状/体征 v 高血压脑病 §剧烈头痛、恶心及呕吐 §有些患者出现神经精神症状 v 先兆子痫和子痫 §妊高征基础 §头痛、头晕、视物模糊 v 眼底改变 §眼底检查出现视乳头水肿 §视网膜出血和渗出v 充血性心力衰竭 §发绀、呼吸困难、肺部啰音、心 脏扩大等 v 急性冠脉综合症 §急性起病的胸痛、胸闷 §ECG有典型的缺血表现 §心肌损害标志物阳性 v 急性主动脉夹层 §无心电图改变的撕裂样胸痛 §伴有周围脉搏的消失 v 进行性肾功能不全 §少尿、无尿、蛋白尿、管型 §血肌酐和尿素氮升高7表2 高血压患者非靶器官损害临床表现v 自主神经功能紊乱 § 面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。
心率增快，可 ＞110次/min v 其他 § 部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高而并不伴有 一过性或永久性脏器的急性受损说明： 1. 收缩压≥220mmHg和/或舒张压≥140mmHg，应视为高血压急症 2. 并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中 度升高，也应视为高血压急症 3. 血压升高不明显的高血压急症：妊娠期妇女、急性肾小球肾炎患者8目 录74163852前 言定 义临 床 表 现 临 床 评 估常见急诊高血压管理治 疗总 结特殊人群高血压处理9四、临床评估v临床评估包括以下三方面 § 确定血压水平及危险因素 § 判断高血压的原因 § 寻找靶器官损害以及相关的临床情况目的： 鉴别高血压急症和高血压亚急症104.1 病史 v 高血压药物治疗 v 血压控制情况 v 心脑血管危险因素v 评估有无潜在的靶器官损伤 § 胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层 § 胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层） § 呼吸困难（肺水肿或充血性心衰） § 神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病） 11表3 血压异常升高常见原因v 停止降压治疗（较大剂量中枢降压药） v 急性尿潴留 v 急慢性疼痛 v 嗜铬细胞瘤 v 肾功能不全 v 服用拟交感毒性药品（可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非 他命） v 惊恐发作 v 服用限制降压治疗效果的药物（非甾体类抗炎药，激素 类药物）124.2 体格检查v 准确测量血压 v 仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解靶 器官损害程度 § 测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层 § 眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症 § 心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如颈静脉怒张、 双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律等； § 神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局 部病理体征等 v 评估有无继发性高血压及其他情况 § 测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足134.3实验室检查v 常规检查 § 血常规 § 尿常规 § 心电图和血生化（电解质、肝肾功能） v 依病情选择 § 胸片 § 心肌损伤标记物 § 脑钠肽（BNP或NT-proBNP） § 血气分析 v 必要时 § 超声心动图 § CT、MRI144.4 高血压急症危险程度评估针对高血压计征危险程度的评估主要注意以下三各方面：v 基础血压值：脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自 动调节的能力比基础血压升高程度意义更大。
v 急性血压升高的速度和持续时间：血压缓慢升高和/或持续时间短 的严重性较小，反之则较为严重v 影响短期预后的脏器受损的表现：肺水肿、胸痛、视觉敏感度下 降、抽搐及神经系统功能障碍等15图1 急诊高血压风险评估临床思路喘憋、奔马律 双肺啰音有无靶器官损害临床表现尿少浮肿胸痛、心脏杂音 双肺啰音心电图动态 缺血改变心电图动态缺血改变尿常规异常肝酶进行性 升高心肌酶谱动态升 高头晕、头痛、视物模糊ACS？ 必要时行CAG 明确诊断心肌酶谱动 态升高超声心动室壁 运动异常继续监测心肌酶、心 电图变化重新评估有 无ACS超声心动图EF↓BNP升高、胸片 心影扩大肺水肿增强CT主 动脉夹层高血压 肾损害神经系统查体异常寻找其他 原因：心 功能不全、 低蛋 白等亚急症亚急症？ 监测除外TIA实验性降压 治疗后是否 有症状主动脉夹层心功能不全寻找其他原因： 肺栓塞、哮喘等神经系统 影像学检查脑卒中收缩压＞180mmHg和/或舒张压＞120mmHg－ 主动脉增宽－－－－－－－－－－－－－ －++++++++++++才16目 录74163852前 言定 义临 床 表 现 临 床 评 估常见急诊高血压管理治 疗总 结特殊人群高血压处理17五、治疗 5.1基本原则v及时准确评估病情风险 v血压控制节奏和目标 § 高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损 § 高血压亚急症的初始治疗应在休息并观察的前 提下，逐渐给予口服降压药治疗，以期将血压 逐渐控制。
v急性期的后续管理 § 去除可纠正原因或诱因 § 定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害185.2 高血压亚急症的治疗v休息、监测 v口服、稳定降压药 § 不用药而血压自行下降的 情况 § 骤然降压可导致严重的神 经系统并发症 § 脏器缺血 v严重高血压患者需要请专 科医生会诊，以查明病因 并优化治疗195.3 高血压急症的治疗基本原则v 目的：§ 迅速恰当地将患者血压控制在目标范围内 § 防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害 v早期进行评估 § 做出危险分层 § 制订个体化的血压控制目标和用药方案205.3 高血压急症的治疗v 迅速降压 § 选择适宜有效的降压药物 § 静脉给药（注射泵或静脉滴注） § 无创性血压监测或测量血压 § 情况允许，及早开始口服降压药治疗 v 控制性降压 § 降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度 v 合理降压——药物选择 § 起效迅速 § 短时间内达到最大作用 § 作用持续时间短 § 停药后作用消失较快 § 不良反应 § 心率、心输出量和脑血流量影响小21作用机制 中枢和外周22中枢作用外周作用乌拉地尔脑干5HT1A 受体降低动脉收缩压和舒张压交感神经节乌拉地尔 刺激中枢 5羟色胺（HT）1A 受体阻断外周 α1-受体肾脏维持或增加 肾脏血流NA非反射性 心动过速心脏NA交感张力NA5-羟色胺能神经元 放电频率减少外周阻力血管α1α1α1α1α1NA:去甲肾上腺素22血液动力学作用 中枢v对于心率无显著影响1 v降低原发性高血压和冠状 动脉疾病患者的前/后负荷 ，从而改善心脏输出1 v有证据显示可降低左室质 量指数，并可改善心脏功 能2外周v降低总体外周血管阻力1 v降低肺动脉血管阻力优于 系统血管阻力3 v在中度高血压且肾功能正 常患者中，可增加肾血流 和降低肾血管阻力123Ref. 1. Langtry HD et. Al., Drugs; 38 (6) : 900-40, 1989 (Dec)2.Sheiban I. Eur.Heart J 13 Suppl.,A: 37-44. 1992 (Jun)3. Adnot S et al. American Review of Respiratory Disease 135;288-293 198723高血压危象 /急症 各国对于亚宁定的适应症推荐24国家推荐的乌拉地尔适应症中国1v用于治疗高血压危象（如血压 急剧升高），重度和极重度高 血压以及难治性高血压 v控制围手术期高血压 澳大利亚2v高血压急症合并或不合并器官损 害 v妊娠期高血压法国3v高血压急症 v妊娠期高血压德国4v妊娠期高血压1. Ebrantil Chinese label 2. .Klassifikationm, Diagnostik und Therapie der Hypertonie 2007 – Empfehlungen der Österreichischen Gesellschaft für HypertensiologieJ hyperton page 7-11, 1/2207 3. Poussees hypertensives de l’adulte: Elevation tensionnelle sans souffrance viscerale immediate et urgences hypertensivesAgence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, mai 2002 4. Leitlinien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie“, Deutsche Hypertonie Gesellschaft, June 200824高血压危象 /急症 各国对于亚宁定的指南推荐25指南推荐推荐的级别中国高血压防治指南 （2005） v推荐高血压急症的静脉用药中国脑血管病防治指南（2005） v脑梗死高血压处理的首选, 建议静脉 给药最好使用微量输液泵中国急性心衰诊断和 治疗指南（2009） v推荐乌拉地尔作为常用的血管扩张 剂 (IIa C)欧洲卒中促进会（ EUSI）卒中治疗建议 （2003） v乌拉地尔是唯一被推荐用于初始治 疗的α-受体阻断剂欧洲卒中组织（ESO ）缺血卒中及TIA的管 理指南（2008） v乌拉地尔静脉制剂作为血压控制策 略里的重要选择, 尤其在北美国家作 为最常用的药物之一25亚宁定总结v高血压危象的一线治疗药物 v双重降压, 起效迅速 v不影响心率和颅内压 v比硝普钠更简便安全的治疗选择2626注：1.以上方法仅用于正常体重成人，若患者为儿童或低体重者，静点速度为2-8g/kg/min2.静脉推注亚宁定亚宁定时最好将其25mg用10ml生理盐水稀释，静推速度宜慢静推亚宁定针剂 12.5mg静推亚宁定针剂 12.5mg效果不明显血压下降15分钟后亚宁定剂量及使用方法 (静脉点滴用法)1.需快速降压时:12.5mg+10。