胃癌围手术期营养治疗中国专家共识 营养物质选择应注意哪些方面 胃癌病人围手术期营养治疗的营养底物应保持合理的碳水化合物及脂肪的供能比例，可适当提高能量密度；注意补充生理需要量的维生素及微量元素，如铁、维生素B12、维生素D等在选择胃癌病人尤其是存在胰岛素抵抗的病人的能量底物时，可酌情提高脂肪的比例，减少碳水化合物通过增加肠内营养制剂中的脂肪比例、增加肠外营养配方中脂肪乳剂在非蛋白质热量中的比例，增加脂肪供能比，可以有效地提高能量密度，增加病人的能量摄入量，有利于改善机体营养状况胃癌病人由于进食减少、手术创伤或放化疗等原因，维生素及微量元素缺乏较常见如维生素 B12、维生素 D、铁等多个国际肿瘤及营养学会均推荐按照人体生理需要量补充微量营养素，避免使用大剂量的微量营养素如何选择胃癌病人围手术期营养治疗的方式 胃癌围手术期营养治疗首选口服营养补充剂（oralnutritional supplements，ONS）或EN，EN无法实施或EN无法提供充足的能量和蛋白质时应补充或选择肠PN能够经口进食的病人，应首先通过加强营养指导来增加食物摄入，当经口进食无法满足营养需求时，应首选给予ONS研究结果显示，ONS对于加速切口愈合、恢复机体组成、增加体重、降低术后并发症发生率和再入院率、缩短住院时间、改善生活质量均有积极作用。
如何选择胃癌病人围手术期营养治疗的方式 若无法经口进食，或 ONS 仍无法满足营养需求，应及时给予人工营养制剂，在肠道功能允许的前提下，优先选用EN进行营养治疗，方式可选择口服或管饲（tube feeding,TF）若无法实施EN，或EN仍未达到病人能量目标需要量,则建议加用 PN 来补充 EN 摄入不足的部分，如部分肠外营养或补充性肠外营养无法实施 EN 或EN 因各种原因无法经肠道途径进行营养治疗或经肠道营养治疗无法满足能量或蛋白质目标需要量的 50%、持续710 d时，联合PN能使病人获益对于存在EN绝对禁忌证的病人，例如完全性的机械性梗阻、难以控制的腹膜炎、肠缺血、重度休克等情况，应及时进行完全肠外营养（totalparenteral nutrition，TPN）治疗对 EN 联合 PN 病人，随 EN耐受性增加、PN 需要量降低，需谨慎过渡，防止过度喂养当EN提供能量和蛋白质50%目标需要量时可停用PN胃癌病人PN的输注途径 PN 可以经中心静脉或经外周静脉进行输注，推荐采用中心静脉途径预计 PN 输注1 周时，首选中心静脉途径证据及评价：PN 的输注途径可分为经外周静脉置管（peripheral venous catheter，PVC）和中心静脉置管（centralvenous catheter，CVC）。
中心静脉置管又分为经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）、经皮穿刺中心静脉置管（暂时性中心静脉置管）和静脉输液港（永久性中心静脉导管）等预计 PN 治疗1 周时，首选经CVC途径给予PN经外周静脉的PN适用于接受较低渗透浓度制剂的短期治疗胃癌病人术中是否需要留置空肠营养管 术前营养状况差、术中判断并发症风险高、术后需要接受辅助放化疗或较长时间营养治疗的胃癌病人，推荐在术中留置空肠营养管首选经鼻放置鼻肠管，预计营养治疗时间4周时，可选择经腹空肠造口置管胃癌病人术中是否需要留置空肠营养管 对于术前营养状况差、术中判断并发症风险高、术后需要接受辅助放化疗或较长时间营养治疗的胃癌病人，在术中留置空肠营养管有利于术后早期实施EN、改善病人营养状况、减少营养治疗相关费用、提高病人对放化疗的耐受性胃癌病人术中是否需要留置空肠营养管 空肠营养管的留置途径各有利弊，应根据手术方式、喂养时间长短、营养状况、胃肠道功能等具体情况进行选择鼻肠管留置较为方便，但留置时间过久会发生相关并发症，包括鼻部糜烂、鼻窦炎、食管溃疡或梗阻等经腹空肠造口置管有一定创伤，并且需要对造口处进行密切监护和管理，但长期应用的耐受性相对较好。
预测病人术后需要长期EN治疗（4周）时，建议选择经腹空肠造口置管EN的实施应根据肠道耐受性从低流量（2030 m L/h）开始，根据病人的耐受情况逐渐增量，同时应密切监测病人的胃肠功能及管饲耐受性对良好耐受的病人，喂养量应在72 h内达到目标需要量，以优化营养治疗的疗效对胃肠道耐受性较差的病人，喂养量可在 7 d 内逐渐达到目标需要量胃癌病人术后如何进行营养治疗 建议胃癌病人术后早期（2448 h）恢复经口进食、ONS或ENEN建议从低浓度、小剂量开始，根据病人的耐受程度逐渐加量，EN提供的能量和蛋白质50%目标需要量时可停用PN手术后早期进食或给予EN是ERAS的重要措施，其意义不仅是提供营养底物，更重要的是降低术后的高分解代谢反应和胰岛素抵抗，减少炎性介质释放、促进合成代谢和机体恢复，维护肠黏膜屏障及免疫功能，防止肠道细菌异位研究结果显示，术后早期经口进食或EN不增加吻合口瘘、误吸等并发症，有助于改善营养状态，促进伤口愈合，减少并发症，缩短住院时间鼓励病人进食及实施 EN 时，建议从低浓度、小剂量开始，根据病人的耐受程度逐渐加量，不足部分通过PN补充期间应密切观察评估病人耐受情况，注意预防和处理术后恶心呕吐若病人耐受性差，应降低浓度、剂量和速度。
进食或EN摄入的能量和蛋白质50%目标需要量时，可考虑停用PN谢谢谢谢。