X X X X 医 院质子泵抑制剂处方点评细则一、 概述质子泵抑制剂可使正常人与溃疡患者的基础胃酸分泌及由组胺、胃泌素等刺激引起的胃酸分泌 明显受到抑制；还可对胃黏膜有保护作用，尤其对阿司匹林、乙醇、应激所致的胃黏膜损伤有保护作 用；也可增强抗菌药对幽门螺杆菌的根除率，故常用于十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎和卓 艾综合征（胃泌素瘤）等疾病长期应用质子泵抑制剂可导致胃酸度下降，引起血清胃泌素水平增高，促进泌酸黏膜增生，出现 恶心、呕吐、腹胀、便秘等症状；同时可使既往存在的焦虑、抑郁病加重长期使用应定期检查胃黏 膜有无肿瘤样增生，同时注意血液学及肝功能生化检查，以防血象及肝功能异常在实际临床治疗过程中，质子泵抑制剂的使用存在以下问题：1.剂量选择不当，过量使用；2. 预防使用指针把握不严；3.联合用药方法不当；4.溶媒选择不适宜；5.操作不当引起污染；6.给药途 径选择错误；7.用药监测执行不到位或未开展；8.用药疗程过长等问题为促进质子泵抑制剂的合理使用，依据卫生部发布《医院处方点评管理规范（试行）》，将质子 泵抑制剂纳入专项点评范畴，并制订质子泵抑制剂处方点评细则，促进质子泵抑制剂专项点评工作规 范和有效地开展，有助于医疗机构评估、了解、掌握、改进质子泵抑制剂的临床使用，促进合理用药。
二、 点评依据1、 药品说明书2、 国内外指南或共识等文献（详见参考文献）3、 《质子泵抑制剂临床应用的药学监护》（中国医院协会药事管理专业委员会组织编写，人民卫 生出版社）三、 点评要点【点评标准】1. 适应证不适宜；2. 预防用药不适宜；3. 遴选的药品不适宜；4. 药品剂型或给药途径不适宜；5. 用法、用量不适宜；6. 联合用药不适宜或有不良相互作用；7. 重复给药；8. 其它用药不适宜情况1. 适应证不适宜的：处方药品与临床诊断［i-ii］不符1） PPIs 口服制剂适应症：十二指肠溃疡、胃溃疡，反流性食管炎，卓-艾氏综合征，预防非甾 体抗炎药引起的胃黏膜损伤，与抗菌药物联合用于杀灭幽门螺门杆菌，消化不良等2） PPIs注射剂适应症：消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；应激状态时并发的急性胃黏膜损害， 和非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手 术后引起的上消化道出血等；全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎； 作为当口服疗法不适用时下列病症的替代疗法：十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎及卓艾氏综合 征的治疗等注：此次点评药物说明书适应症：1、 注射用埃索美拉唑（耐信）说明书适应症：（1）作为当口服疗法不适用时，胃食管反流病的 替代疗法。
2）用于口服疗法不适用的急性胃或十二指肠溃疡出血的低危患者（胃镜下Forrest分级llc- III）2、 兰索拉唑注射液（奥维加）说明书适应症：用于口服疗法不适用的伴有出血的十二指肠溃疡3、 注射用泮托拉唑说明书适应症：十二指肠溃疡、胃溃疡、急性胃粘膜病变，复合型胃溃疡等 急性上消化道出血4、 注射用奥美拉唑（洛赛克）说明书适应症：（1）消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；（2）应 激状态时并发的机型胃粘膜损害、非甾体类抗炎药引起的急性胃粘膜损伤；（3）预防重症疾病（如脑 出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等（4）全身麻醉或大手术后以及衰弱 昏迷患者预防胃酸返流所指的吸入性肺炎；（5）作为当口服疗法不适用时下列疾病的替代疗法：十二 指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎及Zollinger-Ellison综合症3）主张在重症急性胰腺炎时使用PPI，其可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，同时还 可以预防应激性溃疡的发生一般来讲，剂量按常规剂量即可，疗程需根据患者具体情况而定12］2. 预防用药不适宜?2.1手术预防不适宜：?应严格掌握手术预防性使用PPI的指征和用药疗程，一般手术术后（无术后禁食）不是应激性溃疡 的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。
围手术期患者使用质子泵抑制剂的指 征［13-15］：（1）以下两个高危因素之一的手术患者均推荐给予PPI预防治疗：① 机械通气（>48小时）；②凝血机制障碍（PLT< 50X109L或INR > 1.5）2）有至少以下一个危险因素也可考虑给予预防治疗:① 重大手术（手术时间＞4小时）；② 严重创伤；③ 严重烧伤（烧伤面积〉35%）；④ 严重颅脑外伤、脊髓损伤，GlasgowComaScore评分＜10分（或不能执行简单的命令）；⑤ 脓毒血症；⑥ 多器官功能衰竭；⑦ 脏器移植术后；⑧ 合并休克或持续低血压；⑨ 肝功能衰竭；⑩ 急性肾衰竭；?心肌梗死；?肠梗阻；?应用大剂量糖皮质激素（剂量相当于250mg/d以上氢化可的松）；?1年内有消化性溃疡或上消化道出血史；?胃内低pH值（pH值＜ 1.3）；?高龄（年＞＞65岁）注：1、接受机械通气的低出血风险患者应权衡利弊，推荐应用硫糖铝预防应激性溃疡，因硫糖铝不 会升高胃液pH值，从而降低HAP或VAP的风险；对于高出血风险患者，不推荐硫糖铝，应给 予PPI预防应激性溃疡2、 重大手术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用注射用质子泵抑制剂（对拟做重大手术的 病人，估计术后有并发应激性溃疡者，可在围手术前一周内口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内pH 值）。
3、 在术后禁食患者停止肠外营养医嘱、经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用 注射用质子泵抑制剂鼓励患者早期进食，以中和胃酸，增强胃粘膜屏障功能预防应激性溃疡， 美国急诊科医师多以患者可耐受肠道营养，临床症状开始好转为停药指徊13】4、 一般肝病患者（无重度黄疸、无合并凝血机制障碍、无肝肾功能衰竭等）不是应激性溃疡 的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂5、 非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注 射用质子泵抑制剂但大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等是应激性溃疡的高危 因素，易引起脑水肿和颅内压增高，影响下丘脑、脑干和边缘系统，并通过神经内分泌和消化系统 的作用，使维持胃十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间平衡破坏，导致广泛性黏膜病变， 形成溃疡，需使用PPI预防2.2预防激素所致胃黏膜损伤不适宜:质子泵抑制剂预防激素所致胃黏膜损伤：给予剂量(以泼尼松为例)大于0.5mg/(kg.d)人群， 应给予PPI预防胃黏膜损伤；对于使用糖皮质激素类联用NSAIDs的人群，无论何剂量，都应给予 PPI预防胃黏膜损伤；对于长期服用维持剂量：2.5mg〜15.0mg/d人群，应密切关注其胃肠道出血症 状，必要时给予PPI"18】。
2.3预防NSAIDs或抗血小板药物对胃黏膜的损伤不适宜［19］：2.3.1质子泵抑制剂对NSAIDs相关胃黏膜损伤的预防性应用［2］：(1) 不推荐低风险患者常规预防性应用PPI或H2-RA，其从预防性用药中获益并不多，低风险患 者可以使用非选择性NSAIDs治疗2) 中等风险的患者可以单用COX-2选择性抑制剂或使用非传统非选择性抑制剂合用米索前列 醇/PPI，中等胃肠道风险合并高度心血管风险的患者应该使用萘普生合用米索前列醇或一种PPI治疗3) 高度胃肠道风险合并高心血管风险的患者应避免使用NSAIDs或昔布类药物，应制定替代疗 法，如果一定需要抗炎治疗，则选用COX-2选择性抑制剂，或合用米索前列醇或高剂量的PPIs (一 般采用20mg/d或40mg/d，持续使用4〜8周)4) PPI被推荐预防有消化道溃疡病史患者的消化道出血，具有多重危险因素的患者应合用PPI5) 合并PPI或H2-RA能够降低消化道出血的风险，PPI降低消化道溃疡出血的效果优于H2-RA6) 需要抗炎治疗且需要使用低剂量阿司匹林治疗心血管疾病的患者，可以使用萘普生合用米索 前列醇或一种PPI7) 无论患者风险状况如何，在开始长期NSAIDs治疗前都应进行幽门螺杆菌(Hp)测试，若 Hp阳性，则应进行相应的治疗。
8) 对于已经出现NSAIDs相关的胃黏膜损伤患者，应采取相应的措施进行治疗2.3.2为规范PPI在预防和治疗应用抗血小板药物时所致的胃肠道损害，建议以下情况考虑预防 性使用PPIS：(1) 长期口服小剂量阿司匹林(75-150mg/d)，一般患者在前3个月胃肠道发生率较高，在此期 间若有高危因素的患者可联合PPI的口服制剂，其后根据患者个体情况调整方案2) 双重抗血小板用药、三联抗血小板用药、抗血小板药联合抗凝药、合并皮质内固醇、抗抑郁 药物、非甾体抗炎药物等联合给药期间，应选用PPI 口服制剂，以减少胃肠道并发症对于联合用药 导致消化道出血或有高危因素并行经皮冠状动脉介入治疗等情况，则需短期静脉给予PPI3) 高危因素：年龄大于65岁，消化性溃疡、溃疡并发症史、幽门螺杆菌感染等患者2.4预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状不适宜：?质子泵抑制剂可用于预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状22,23］1)肿瘤治疗相关呕吐防治指南(2014年)与NCCN止吐临床实践指南(2014年)推荐地塞米松、5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂联合止吐治疗，在三药联合基础上，可根据患者实际情况合用 镇静剂罗拉西泮(氯羟安定)、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
2) H2受体拮抗剂的性价比高于质子泵抑制剂不建议H2受体拮抗剂与质子泵抑制剂同时应用3) 使用顺铂、环磷酰胺等高致吐性化疗方案时，可以在化疗期间连用5天以内抑酸药物，使用 其他方案时，建议化疗当天使用抑酸药物注：预防化疗所致恶心呕吐概要3.遴选药品不适宜的?药品与临床诊断相符，但要注意以下人群用药情况：(1) 妊娠期或哺乳期妇女；(2) 儿童或婴幼儿；(3) 老年患者；(4) 肝肾功能异常者；(5) 有此类药物或其中某种成分过敏史或严重不良反应者；(6) 处于特殊生理状态或患有特殊疾病者注：1、质子泵抑制剂妊娠安全等级药物 安全等级奥美拉唑 C兰索拉唑 B雷贝拉唑 B泮托拉唑 B埃索美拉唑 B艾普拉唑 不建议使用2、老年人肝功能异常的剂量调整Child-Pugh分级 奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑艾普拉唑A、B级 无须调整无须调整无须调整无须调整 无须调整C级 最大剂量减量至W 最大剂量 埴用 最大剂量' W20mg/d 15mg 起 W40mg/d 八 W20mg/d无须调整禁用(缺乏资料)4. 药品剂型或给药途径不适宜的?给药剂型选择或途径不适宜情况如下：(1) 能口服给药的，选用注射给药；(2) 静脉滴注的开成静脉推注，静脉推注的开成静脉滴注；(3) 肠溶片(胶囊)，不能咀嚼或压碎服用，应整片吞服；(4) 只可静脉注射的，开成肌肉注射；(5) 只可缓慢滴注的，开成快速推注。
5. 用法、用量不适宜的(1) 选用溶媒：溶媒与药物存在配伍禁忌，降低药物稳定性;(2) 单次剂量：单次用量过大或不足，超出允许范围；（3） 给药频次：频次过多或过少，超出允许范围或导致单日用量超出允许范围；（4） 输注浓度：溶媒量过多或不足，导致输注浓度过低或过高；（5） 输注速率：速度过快；（6） 使用疗程：过短或过长，起不到治疗作用或产生毒副作用7） 特殊人群：需调整用法用量的而未作调整的：① 老年患者：使用剂量应取使用剂量范围偏小值；② 妊娠期妇女：。