第九章第九章第二节第二节 涎腺涎腺 一、教学目的一、教学目的1.1.掌握掌握涎腺涎腺的超声解剖学的超声解剖学2.2.熟悉熟悉涎腺涎腺的超声检查方法和正常超声的超声检查方法和正常超声表现表现3.3.掌握涎腺常见病的超声诊断掌握涎腺常见病的超声诊断4.4.了解超声诊断涎腺疾病的临床意义了解超声诊断涎腺疾病的临床意义 二、超声解剖二、超声解剖 n涎腺主要包括腮腺、颌下腺及舌下腺等正常涎腺解剖示意图正常涎腺解剖示意图正常涎腺解剖示意图正常涎腺解剖示意图 1.腮腺：①呈不规则楔形②位于外耳道前方，咬肌后缘，下颌后窝内③体表投影相当于耳屏至鼻翼根部连线的中点上④分深浅两叶，浅叶前缘发出腮腺主导管，斜穿肌颊而开口于口腔颊黏膜 2.颌下腺：①呈椭圆形，位于下颌骨内侧②内面发出颌下腺导管，开口于舌下肉阜3.舌下腺：①形如杏仁，位于口腔黏膜舌下襞下方②上缘发出5～15条小导管，开口于舌下皱襞的表面 三、超声检查方法三、超声检查方法 1.患者取仰卧位2.检查一侧腮腺，头部转向另一侧3.检查颌下腺、舌下腺，头部后仰，暴露下颌区4.直接接触扫查，对涎腺进行纵切、横切及多方位扫查5.检查时应作双侧对比扫查。
n n对涎腺进行纵切、横切及多方位扫查对涎腺进行纵切、横切及多方位扫查n n应作双侧对比扫查应作双侧对比扫查 腮腺纵切图腮腺纵切图n扫查技巧：扫查技巧：将探头置于外耳道前方，咬肌后缘，下颌后窝内进行纵、横及多方位扫查；腮腺纵切形态呈三角形，实质为均匀高回声 1.1.涎腺正常超声表现涎腺正常超声表现 ①灰阶超声a.腮腺纵切或横切，形态呈倒三角形，腺体分为深浅两叶，浅叶边界清晰，深叶后缘不易清晰显示 b.颌下腺呈椭圆形，边界清晰c.舌下腺呈椭圆形或马蹄形，边界不易完整显示d.涎腺腺实质为均匀高回声 四、超声表现四、超声表现 腮腺纵切图腮腺纵切图腮腺实质呈均匀高回声，浅叶边界清晰，深叶后缘（箭号）不清晰 ②彩色与频谱多普勒Ø腺体血流信号呈散在点状分布，动脉血流频谱呈高阻型 ③涎腺正常参考测值 a.腮腺长径约5cm～6cm，宽径约4cm～5cm，厚径约1.5cm～2cm；b.颌下腺长径约3cm～4cm，厚径约1.5cm～2cm；c.舌下腺宽径约1.5cm～2.5cm 2.2.涎腺炎症与结石涎腺炎症与结石 ①涎腺急性炎症 a.腺体肿大，边界不清，实质回声不均匀，血流信号明显增多。
b.若形成脓肿，表现为含有点状回声漂浮的液性区，边界不规则c.流行性腮腺炎多累及双侧腺体；急性细菌性炎症以单侧多见 急性腮腺炎急性腮腺炎腺体重度肿大，边界不清晰（箭号），回声不均匀，血流信号明显增多 ②涎腺慢性炎症a.腺体无明显肿大，边界不光滑，实质回声增粗、不均匀b.腺体内血流信号轻度至中度增多c.阻塞性炎症可见腺导管扩张，内或含有结石 慢性颌下腺炎慢性颌下腺炎慢性颌下腺炎慢性颌下腺炎腺体实质回声增粗、不均匀腺体实质回声增粗、不均匀 ③ 涎腺结石 a.以颌下腺多见，大多数为椭圆形，单发为主b.典型者呈强回声，后伴声影，嵌于扩张腺导管远端 颌下腺颌下腺导管导管结石结石( (箭号) ) 3.3.涎腺肿瘤样病变涎腺肿瘤样病变 ①良性淋巴上皮病（亦称舍格伦综合征或干燥综合征） a.双侧腮腺弥漫性肿大，可同时累及颌下腺与舌下腺b.腺体内回声不均，可呈“网格”改变c.少数病灶亦可表现为团块状不均匀回声d.CDFI，受累腺体血流信号明显增多 良性淋巴上皮病良性淋巴上皮病腮腺肿大，腺体内可见散在小低回声区（箭号），呈“网格”改变，血供丰富 ②涎腺肥大（亦称涎腺症） a.涎腺肥大以腮腺多见，多为双侧腺体对称性肿大。
b.肿大的腺体边界清楚，实质回声均匀增强，腺导管无扩张c.CDFI，腺体内可见少量点状血流信号 腮腺肥大腮腺肥大腮腺肿大，实质回声均匀增强 ③涎腺囊肿：包括外渗性粘液囊肿、淋巴上皮囊肿、潴留性粘液囊肿等a.以舌下腺多见，颌下腺、腮腺少见b.形态多呈圆形，囊内呈无回声；伴发感染时，囊内可见细点状回声漂浮c.囊壁薄，边界清楚，后方回声增强 涎腺囊肿涎腺囊肿囊壁薄，边界清楚，后方回声增强 4.4.涎腺良性肿瘤涎腺良性肿瘤 ①混合瘤（多形性腺瘤）a.瘤体多为圆形或椭圆形，部分呈分叶状b.瘤内回声多样性，以均质低回声多见，可伴有液性区或钙化灶c.瘤体界清，后方常出现回声增强d.CDFI，体积大的瘤体血流信号较丰富，PD检测多为低速动脉血流频谱 腮腺混合瘤腮腺混合瘤瘤体呈椭圆形，均质低回声，后方回声增强，血流信号丰富 ②乳头状淋巴囊腺瘤（Warthin瘤） a.大多数瘤体的形态为圆形或椭圆形b.瘤内多呈囊实性，表现为多分隔的液性区c.瘤体界清，后方常伴有声增强效应d.肿瘤可呈多发性、多个涎腺分布e.CDFI，瘤内实性区域可见到少量血流信号 腮腺腮腺WarthinWarthin瘤瘤瘤体为椭圆形，瘤内可见液性区（箭号），后方伴有声增强效应。
5.5.涎腺恶性肿瘤涎腺恶性肿瘤 ①肿瘤形态不规则，边缘不清晰②粘液表皮样癌，内多呈囊实性，后方可伴声增强③腺样囊性癌，内部为不均匀低回声，后方常伴声衰减④瘤体内血供丰富，PD检测多为高速动脉血流频谱⑤同侧颈上深淋巴结肿大 腮腺粘液表皮样癌腮腺粘液表皮样癌肿瘤占据整个腮腺，边缘不清晰（箭号），内部回声不均匀 病例分析病例分析————病例病例1 1一、临床表现一、临床表现n女性，47岁n右耳屏前下肿物伴反复肿痛5年，再发伴全身乏力、发热、畏冷7天入院查体，右耳屏前下触及一肿物，约2.5cmx3.0cm，质硬、触痛 二、超声表现二、超声表现左图左图为右侧腮腺（箭头处）长轴切面的灰阶图右图右图为右侧腮腺长轴切面的彩色多普勒血流成像 三、提问与思考三、提问与思考1. 结合病史及超声表现应首先考虑什么疾 病？2. 须与哪种疾病鉴别？如何鉴别诊断？ 四、诊断思路四、诊断思路1.根据本例腮腺的超声表现（腮腺实质回声增粗不均，呈弥漫性，血供稍增多），应考虑慢性腮腺炎或良性淋巴上皮病可能2.本例患者还伴有患侧腮腺反复肿痛、发热等病史，故慢性腮腺炎可能性大；而良性淋巴上皮病多伴口干、眼干等症状；亦可通过方糖试验协诊。
四、手术病理结果四、手术病理结果n术前术前方糖试验阴性患者要求手术治疗n术中术中见右侧腮腺浅叶大部分呈纤维化样变，质硬n术后术后病理诊断右侧腮腺浅叶慢性炎症 病例病例2 2一、临床表现一、临床表现n男，59岁n发现左耳下肿物1年，明显增大半年n12年前，外院诊断为混合瘤并予手术治疗n外院超声检查：腮腺囊实性团块，性质待定 二、超声检查图像二、超声检查图像左图左图为左侧腮腺肿物的灰阶图（M：肿物）右图右图为左侧腮腺肿物的彩色多普勒血流成像MMMMMMMMMMMMMM 三、提问与思考三、提问与思考1.结合患者病史及超声检查结果，应考虑什么疾病？须与哪种疾病鉴别？2.超声图像上混合瘤恶变有何特征性表现？3.如何进一步检查？ 四、诊断思路四、诊断思路1.1.混合瘤：混合瘤：生长缓慢，形态规则，界清，活动度好，血供一般2.2.混合瘤恶变：混合瘤恶变：短期内生长迅速，形态不规则，界不清，可见钙化点，与周围组织粘连而固定，血供可较丰富，可有颈部淋巴结转移 3.本例肿物在半年内明显增大，呈多结节融合，部分呈囊实性，局部边界不清，活动度差，再结合病史，故应考虑混合瘤恶变待排除4.建议行CT检查 五、手术病理结果五、手术病理结果n术前术前CT检查：左腮腺混合瘤可能，恶变待排除。
n术中术中见肿物约7cmx4cm，质硬，呈分叶状，局部与周围组织粘连，活动度欠佳n术后术后病理诊断腮腺混合瘤，多结节，部分侵入周围结缔组织 病例病例3 3一、临床表现一、临床表现n男，46岁n1个月前发现右耳下无痛性肿物，大小约2cmx3cmn外院及本院超声检查均提示右侧腮腺占位性病变，恶性肿瘤不能排除 二、超声表现二、超声表现左图左图为右侧腮腺肿物（箭头处）长轴切面的灰阶图右图右图为右侧腮腺肿物的彩色及频谱多普勒检查 三、提问与思考三、提问与思考1.本例超声显示右侧腮腺实性团块，形态不规则，局部边界不清，内可探及高速高阻血流信号，应首先考虑良性还是恶性结节？2.应做何进一步检查？3.应采取何种治疗措施？ 四、诊断思路四、诊断思路1.1.恶性肿瘤恶性肿瘤：不均匀低回声，形态不规则，边界不清，无包膜或包膜不完整，血供较丰富2.2.良性肿瘤良性肿瘤：实性，回声分布尚均匀，形态规则（多呈椭圆形），界清，包膜完整，血供多不丰富 3.有研究表明，频谱形态呈高速高阻，尤其PSV大于60cm/s ，则对黏液表皮样癌的诊断极有参考价值4.本例超声提示右侧腮腺实性结节，呈不均匀低回声，形态不规则，局部边界不清，内可探及高速高阻血流信号且PSV＝66cm/s，故恶性可能性大，应予手术治疗。
五、手术病理结果五、手术病理结果n术前术前CT考虑肉芽肿性病变或腮腺恶性肿瘤n术中术中肿物大小约2cmx3cm，其与下颌升支后缘粘连紧，质硬，固定n术后术后病理诊断右侧腮腺黏液表皮样癌，累及深部肌肉组织及周围组织、神经组织等 第六节第六节 浅表淋巴结浅表淋巴结 一、教学目的一、教学目的1.1.掌握掌握浅表淋巴结浅表淋巴结的超声解剖学的超声解剖学2.2.熟悉熟悉浅表淋巴结浅表淋巴结的超声检查方法和正的超声检查方法和正常超声表现常超声表现3.3.掌握浅表淋巴结常见病的超声诊断掌握浅表淋巴结常见病的超声诊断4.4.了解超声诊断浅表淋巴结疾病的临床了解超声诊断浅表淋巴结疾病的临床意义意义 二、超声解剖二、超声解剖1.1.正常人约有正常人约有300-400300-400个浅表淋巴结，主要个浅表淋巴结，主要集中在头颈区、腋窝区和腹股沟区集中在头颈区、腋窝区和腹股沟区2.2.正常淋巴结呈豆形，隆凸的一侧接输入淋正常淋巴结呈豆形，隆凸的一侧接输入淋巴管，凹陷的一侧为淋巴门，含有输出淋巴管，凹陷的一侧为淋巴门，含有输出淋巴管、动静脉和神经巴管、动静脉和神经 3.3.淋巴结的被膜下为皮质区（内有皮窦等结淋巴结的被膜下为皮质区（内有皮窦等结构），中央及门部为髓质区（内有髓窦等构），中央及门部为髓质区（内有髓窦等等结构），窦腔含淋巴细胞和巨噬细胞。
等结构），窦腔含淋巴细胞和巨噬细胞4.4.淋巴结收集引流区域淋巴液，并经输入淋淋巴结收集引流区域淋巴液，并经输入淋巴管流入皮窦，再通过髓窦汇入输出淋巴巴管流入皮窦，再通过髓窦汇入输出淋巴管 正常淋巴结解剖示意图正常淋巴结解剖示意图 三、超声检查方法三、超声检查方法1.依检查需要，取仰卧位或其他体位，充分暴露受检部位2.检查大血管周围的淋巴结，可沿着血管的走向行纵、横断面扫查3.对于软组织内淋巴结，可根据各区域软组织的解剖特征进行扫查 n检查大血管周围的淋巴结，可沿着血管的走向行纵、横断面扫查 n扫查技巧：扫查技巧：颈深淋巴结多沿颈内静脉排列，故扫查时可沿着颈内静脉的走向行纵、横断面扫查颈部淋巴结颈部淋巴结颈部淋巴结颈部淋巴结 4.浅表淋巴结可依临床要求进行检查，如 ：①口腔、咽等疾病：颏下淋巴结、颌下淋巴结及颈上深淋巴结（颈内静脉上段周围）；②甲状腺疾病：颈中、颈下深淋巴结（颈内静脉中下段周围）及气管周围淋巴结；③胸腔、腹腔疾病：右侧、左侧锁骨上窝淋巴结； ④乳房疾病：腋窝淋巴结、锁骨上窝淋巴结及胸骨旁淋巴结 1 1、淋巴结正常超声表现、淋巴结正常超声表现①灰阶超声a.正常浅表淋巴结纵切呈扁椭圆形，横切呈椭圆形。
b.淋巴结包膜呈高回声，包膜下皮质呈均匀低回声，中央髓质呈条带状高回声c.大多数淋巴结的门部位于淋巴结凹陷的一侧，少数位于淋巴结的一端四、超声表现四、超声表现 颈部淋巴结（箭号）纵切，呈扁椭圆形，内部结构清晰 腹股沟淋巴结（箭号）纵切，呈长条形，长径达3.75cm ②多普勒超声a.CDFI，淋巴结门部及髓质内的血流信号呈点状或条状，皮质内血流不易显示b.PW，动脉血流为低速低阻型③浅表淋巴结正常参考测值a.长径可超过3.0cm，大多数厚径＜5mmb.长径厚径之比＞2 2 2、淋巴结良性疾病、淋巴结良性疾病①淋巴结炎 急性淋巴结炎a.淋巴结明显肿大，多呈椭圆形或圆形，长径厚径之比＞2b.皮质增厚、回声低，髓质增厚呈高回声，包膜光滑，淋巴结之间分界清楚c.CDFI，淋巴结内血流信号明显增多， 呈放射状分布；PD，动脉血流为高速低阻型频谱慢性淋巴结炎a.淋巴结轻度肿大，多呈椭圆形，边界清晰，长径厚径之比＞2b.皮质呈均匀低回声，皮质髓质轻度增厚，两者之间分界清楚c.CDFI，淋巴结内血流信号轻度增多，主要沿门部、髓质分布 急性淋巴结炎急性淋巴结炎颈部淋巴结肿大，呈椭圆形，内部血流信号明显增多，放射状分布 ②淋巴结结核 a.淋巴结肿大，多呈椭圆形，长径厚径之比＜2，常融合成串珠状。
b.髓质偏心或显示不清，结内以低回声为主c.脓肿形成，出现不规则液性区，含有 细点状或絮状回声、加压时可见漂动现象；脓肿破溃，淋巴结形态不清晰d.CDFI,淋巴结内血流信号增多，多分布于皮质边缘 淋巴结结核淋巴结结核颈部多个淋巴结肿大，内见脓肿（箭号）形成 ③淋巴结反应性增生 a.淋巴结肿大，常多发，多呈椭圆形，长径厚径之比＞2，包膜光滑b.淋巴结皮质增厚，呈均匀低回声，与髓质分界清楚c.淋巴结内血流信号增多，呈树叉状，主要分布于门部、髓质d.淋巴结内动脉血流速度加快，RI正常或偏低 淋巴结反应性增生淋巴结反应性增生淋巴结肿大，呈椭圆形，皮质增厚，与髓质（箭号）分界清楚 3.3.淋巴结恶性疾病淋巴结恶性疾病 ①恶性淋巴瘤a.淋巴结明显肿大，常多发，可融合成不规则形，长径厚径之比＜2b.淋巴结皮质明显增厚，呈低回声，髓质受压变形或显示不清当髓质消失时，淋巴结内近似无回声 c.淋巴结内血供增多，血管分支扭曲，分布杂乱d.淋巴结内动脉血流速度明显加快，RI正常或偏高 恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤颈部肿大的淋巴结（LN）融合成串 ②淋巴结转移癌 a.淋巴结肿大，常多发，呈椭圆形、圆形或融合成团，长径厚径之比＜2，包膜局部可隆起。
b.皮质增厚，可向外隆起，髓质变形、偏心或消失 c.淋巴结内多呈不均匀低回声，可有钙化或液化d.CDFI,淋巴结内血流信号分布异常，血管走形扭曲、杂乱，可有边缘（局部）型、中央型和混合型；PD多显示高速高阻型血流 甲状腺乳头状癌淋巴结转移甲状腺乳头状癌淋巴结转移 病例分析－病例病例分析－病例1 1一、临床表现一、临床表现n男童，6岁n发现左颈部肿物伴疼痛21天，发热17天入院查体，左颈部触及一大小约5cmx4cm及数个绿豆大小淋巴结，部分融合成团且有压痛 二、超声表现二、超声表现左图左图为左颈部单个肿大淋巴结的彩色多普勒血流成像右图右图为左颈部数个相互融合的肿大淋巴结的彩色多普勒血流成像LNLNLNLNLNLNLNLNLNLNLNLN 三、提问与思考三、提问与思考1.结合病史及超声表现，本例应考虑哪种淋巴结疾病？2.应如何进一步检查？3.如何治疗？ 四、诊断思路四、诊断思路1.根据本例超声表现（患侧病变淋巴结肿大，部分淋巴结融合，界欠清，皮质显著增厚，回声减低并可见液性区，髓质回声稍增强，淋巴门及髓质血流信号增多，似树枝状）以及相关临床资料（患者为男童，颈部肿物疼痛伴发热），考虑急性化脓性淋巴结炎或淋巴结反应性增生可能性大。
2.另外，本例彩色多普勒血流图中似见少量边缘血流，其多认为是恶性淋巴结的特征之一，然而也不能排除是炎症导致周围组织血供增多的缘故3.本例还需行PPD、病毒抗体检测及血细菌培养等排除其他相关感染可能4.建议行颈部肿物切开引流及活检术 五、手术病理结果五、手术病理结果n术前术前血WBC18.2x109/L，N83.4%；PPD排除结核、EB病毒检测及血细菌培养均未见异常；CT检查考虑淋巴结炎可能n术中术中见左颈部淋巴结大小不等，部分相互融合，充血、质脆，深部见约20ml淡黄绿色粘稠脓液n术后术后病理诊断左颈部淋巴结炎（真菌性）及淋巴周围蜂窝织炎 病例病例2 2一、临床表现一、临床表现n女，41岁n发现左颈部肿物半年n入院体格检查：左颈部、锁骨上触及多发淋巴结肿大，融合成团无其它特殊不适 二、超声表现二、超声表现左图左图为左颈部及锁骨上肿大淋巴结的灰阶图右图右图为左颈部及锁骨上肿大淋巴结的彩色多普勒血流成像LNLNLNLNLNLNLNLN 三、提问与思考三、提问与思考1.结合患者病史、体格检查及超声检查结果，应考虑哪些淋巴结疾病？2.如何进一步明确诊断？ 四、诊断思路四、诊断思路1.根据本例超声表现（肿大淋巴结内部髓质消失，呈近似无回声），应考虑以下几种情况：①淋巴结结核伴干酪样坏死、液化；②淋巴瘤；③鼻咽癌、甲状腺乳头状癌的淋巴结转移等。
2.鼻咽癌、甲状腺癌转移性淋巴结一般好发于颈部中上段及下颌区，而本例病变淋巴结位于左颈部下段及左锁骨上，为淋巴结 结核的好发部位；可进行鼻咽部CT及甲状腺超声等检查进一步排除相关疾病3.呈极低回声的淋巴瘤淋巴结，多是由于髓质被单一的淋巴瘤细胞浸润破坏所致， 极少坏死液化，其内常可探及丰富血流信号；而本例仅周边探及少量血流信号4.然而，本例仍需通过穿刺活检术以明确诊断 五、手术病理结果五、手术病理结果n术前术前CT检查：左侧颈部及锁骨上淋巴结肿大，结核可能性大；鼻咽部CT及甲状腺超声检查均未见明显异常n淋巴结活检术后淋巴结活检术后病理结果：左锁骨上淋巴结结核伴干酪样坏死 病例病例3 3一、临床表现一、临床表现n男，55岁n发现胰腺肿物5天n外院CT检查，考虑胰腺恶性肿瘤伴腹膜后淋巴结转移；入院查体，左颈部触及数个淋巴结，大者约4cmx3cm 二、超声表现二、超声表现左图左图为中上腹斜切的灰阶图及彩色多普勒血流成像（M：胰尾部占位性病变，LN:肿大的淋巴结）右图右图为左颈部肿大淋巴结的灰阶图及彩色多普勒血流成像LNLNLNLNLNLNLNLNLNLNLNLN 三、提问与思考三、提问与思考1.根据超声检查结果及相关临床资料，应考虑哪几种疾病可能？2.如何鉴别诊断？ 四、诊断思路四、诊断思路1.本例外院CT考虑胰腺恶性肿瘤伴腹膜后淋巴结转移；入院超声提示胰腺尾部占位伴腹腔及腹膜后多发淋巴结肿大、左颈部多发淋巴结肿大，而胰腺癌一般累及左锁骨上淋巴结，故不能排除恶性淋巴瘤伴胰腺转移可能；2.二维图像上，转移性淋巴结回声多不均匀，因其内常出现凝固性或液化性坏死、 钙化等；淋巴瘤回声常较均匀且多为高血供，坏死液化罕见。
本例病变淋巴结呈较均匀低回声3.彩色多普勒血流图，转移性淋巴结以边缘型和混合型多见，若出现沿着淋巴门的血流束，其多呈偏心性且分支不对称；淋巴瘤的血流分布既有恶性淋巴结病的特征（即边缘型和混合型血供)，又和良性的 （即沿着淋巴门呈放射状或树枝状血供）类似，且常为高血供，这可能是由于其变性和结缔组织增生较不明显，对淋巴结血管系统破坏较轻本例的血流特点更倾向于淋巴瘤血供4.确诊须行颈部淋巴结活检术 五、手术病理结果五、手术病理结果n术前术前我院CT检查考虑胰腺尾部恶性肿瘤可能，腹膜后多发性淋巴结肿大n淋巴结活检术后淋巴结活检术后病理诊断淋巴结弥漫性大B细胞淋巴瘤。