结直肠肛管解剖凌光烈结直肠肛管解剖凌光烈第一页，共一百一十九页优选）结直肠肛管解剖凌光烈第二页，共一百一十九页概述l l结肠为盲肠与直肠之间的肠段，呈现为“M”行围绕空回肠周围l l分为：升结肠分为：升结肠 横结肠横结肠 降结肠降结肠 乙状结肠乙状结肠第三页，共一百一十九页升结肠l l长约15cml l起始于盲肠，沿腹腔右侧上行，至肝右叶下方（结肠右曲）后移行为横结肠第四页，共一百一十九页l l升结肠为腹膜间位器官，后面借疏松结缔组织与腹膜后壁相粘，三面被腹膜覆盖，位置比较固定l l无系膜第五页，共一百一十九页结肠右曲（结肠肝曲）l l前方：肝右叶 胆囊l l后方：右肾l l内侧：十二指肠 右肾周围脓肿及肝脓肿可破入结肠第六页，共一百一十九页l l结肠肝曲内侧稍上方有十二指肠降部，在行右半结肠切除术，特别是在粘连的情况下，切勿损伤十二指肠第七页，共一百一十九页横结肠l长约50cml起自结肠右曲，向下弧状弯曲左行，在左季肋区结肠左曲（结肠脾曲）处下行为降结肠第八页，共一百一十九页l l外侧：膈结肠韧带l l内侧：左肾l l后方：胰尾l l前方：胃大弯，肋弓 结肠左曲（结肠脾曲）结肠左曲（结肠脾曲）结肠左曲较结肠右曲高，相当于结肠左曲较结肠右曲高，相当于10-1110-11肋，并且更靠近后肋，并且更靠近后壁。
前方有胃大弯及肋弓，肿瘤不容易扪及前方有胃大弯及肋弓，肿瘤不容易扪及第九页，共一百一十九页l l结肠脾曲位置较高，在结肠切除时须注意对胰、脾的保护l l在脾破裂大出血及巨脾切除时，随时防止结肠脾曲的损伤第十页，共一百一十九页降结肠l l长约25-30cml l为腹膜间位器官，后面借疏松结缔组织与腹后壁相粘l l比升结肠位置更深第十一页，共一百一十九页l升结肠、降结肠均由腹膜固定在腹后壁上，当手术在后腹膜和肾前筋膜之间向结肠内侧进行钝性剥离时，应注意走行在结肠内侧的精索内动、静脉或卵巢动、静脉，以及左或右输尿管第十二页，共一百一十九页l升结肠、降结肠的后面均在腹膜之外，在腹膜后有血肿存在时，须游离结肠，探查其腹膜外部分，以免遗漏第十三页，共一百一十九页乙状结肠l l长约40cml l起自降结肠，沿左髂窝转入盆腔内，全长呈“乙”字行，至第3骶椎平面转为直肠第十四页，共一百一十九页l l前方：空肠l l后方：左髂腰肌 左髂外血管 睾丸/卵巢 左输尿管 第十五页，共一百一十九页l l腹膜内位器官，系膜较长，活动度大l l偶因系膜过长至肠扭转第十六页，共一百一十九页动脉l l肠系膜上动脉： 回结肠动脉 右结肠动脉 中结肠动脉l l肠系膜下动脉 左结肠动脉 乙状结肠动脉第十七页，共一百一十九页。
回结肠动脉回结肠动脉阑尾动脉阑尾动脉前后动脉前后动脉盲肠动脉盲肠动脉回肠动脉回肠动脉升结肠动脉升结肠动脉右结肠动脉右结肠动脉降支降支升支升支横结肠动脉横结肠动脉右支右支左支左支吻合吻合吻合吻合肠系膜上动脉第十八页，共一百一十九页右结肠动脉缺如中结肠动脉缺如第十九页，共一百一十九页 l l胰腺手术或胃手胰腺手术或胃手术时结扎大血管，术时结扎大血管，或切开结肠系膜或切开结肠系膜时注意不要伤及时注意不要伤及结肠中动脉结肠中动脉第二十页，共一百一十九页l l胃肠吻合时，应于胃肠吻合时，应于中结肠动脉左侧切中结肠动脉左侧切开横结肠系膜，以开横结肠系膜，以免损伤动脉免损伤动脉第二十一页，共一百一十九页l10%的人有副的人有副结肠中动结肠中动 脉，脉，如该动脉较粗，如该动脉较粗，结肠中动脉损伤结肠中动脉损伤及结扎后横结肠及结扎后横结肠也不致坏死也不致坏死第二十二页，共一百一十九页l l中结肠动脉的变异：中结肠动脉的变异： 胃切除：胃切除：切开横结肠系膜前，注意有无副结肠中动脉 中结肠动脉和右结肠动脉共干：中结肠动脉和右结肠动脉共干：若误损伤共干部，可引起部分肠管缺血坏死 以中结肠动、静脉为血管蒂的结肠血管以中结肠动、静脉为血管蒂的结肠血管重建：重建：慎重选择结肠动脉的结扎部位。
第二十三页，共一百一十九页肠系膜下动脉左结肠动脉左结肠动脉升支升支降支降支乙状结肠动脉乙状结肠动脉吻合吻合第二十四页，共一百一十九页边缘动脉l l肠系膜上下动脉分肠系膜上下动脉分肠系膜上下动脉分肠系膜上下动脉分出个结肠支，在结出个结肠支，在结出个结肠支，在结出个结肠支，在结肠边缘形成动脉弓肠边缘形成动脉弓肠边缘形成动脉弓肠边缘形成动脉弓（称为边缘动脉），（称为边缘动脉），（称为边缘动脉），（称为边缘动脉），后在结肠内缘互相后在结肠内缘互相后在结肠内缘互相后在结肠内缘互相吻合边缘动脉边缘动脉直动脉直动脉长支长支长支长支进入肠脂垂进入肠脂垂进入肠脂垂进入肠脂垂短支短支短支短支第二十五页，共一百一十九页l l长短支在入肠壁之前很少吻合支，手术分长短支在入肠壁之前很少吻合支，手术分离及切除肠脂垂时，不可过度牵拉，以免离及切除肠脂垂时，不可过度牵拉，以免损伤长支影响肠壁血供损伤长支影响肠壁血供l l根据肠壁血管分布的特点，如需切开肠管根据肠壁血管分布的特点，如需切开肠管时，应在系膜对侧缘进行，以免损伤终末时，应在系膜对侧缘进行，以免损伤终末动脉第二十六页，共一百一十九页静 脉l l静脉多与动脉伴行静脉多与动脉伴行肠系膜肠系膜上动脉上动脉回结肠动脉回结肠动脉右结肠动脉右结肠动脉中结肠动脉中结肠动脉肠系膜肠系膜下动脉下动脉左结肠动脉左结肠动脉乙状结肠动脉乙状结肠动脉结肠左曲结肠左曲脾静脉脾静脉肝肝门门静静脉脉第二十七页，共一百一十九页。
淋 巴l右半结肠的淋巴大部分汇入右半结肠的淋巴大部分汇入肠系膜上淋巴结肠系膜上淋巴结l左半结肠的淋巴大部分左半结肠的淋巴大部分汇入肠系膜下淋巴结汇入肠系膜下淋巴结l肠系膜上下淋巴结的输出管肠系膜上下淋巴结的输出管直接或经腹腔干根部的腹腔直接或经腹腔干根部的腹腔淋巴结汇入肠干淋巴结汇入肠干第二十八页，共一百一十九页 结肠手术的解剖学注意事项第二十九页，共一百一十九页右半结肠切除术l l1. 右结肠动脉的变异较多，可来自中结肠动脉，回结肠动脉或者无右结肠动脉（由中结肠动脉或者回结肠动脉代替供血）术中要在充分显露回结肠动脉、右结肠动脉和肠系膜上动脉关系后，视血运情况决定血管结扎平面；第三十页，共一百一十九页右半结肠切除术l l2. 在分离右半结肠时，要在十二指肠前间隙自上而下的分离，可以保存后腹膜壁层的完整，避免在解剖过程中由于十二指肠第三段及输尿管贴附在右半结肠系膜深面而造成误伤的危险；第三十一页，共一百一十九页右半结肠切除术l l3. 注意临近的解剖关系：（1）切断横结肠系膜时：勿钳夹右侧输尿管，勿损伤精索静脉或卵巢静脉；（2）分离肝曲时：勿损伤十二指肠降部、横部及右肾下极第三十二页，共一百一十九页。
右半结肠切除术l l4. 分离肠系膜时，注意保留肠管断端附近肠系膜的血管，以免影响吻合口的血液供应；吻合时，肠的切缘不可翻入过多，以免引起吻合口狭窄（一般翻入0.3cm较为合适）；第三十三页，共一百一十九页右半结肠切除术l l5. 因回结肠动脉被结扎切断，回肠末端的血液被阻断在行右半结肠切除术时，回肠末端的切除长度不应小于15-20cm，以免造成肠坏死及吻合口瘘；l l6. 回、横结肠端端或端侧吻合时，使横结肠系膜切缘与回肠系膜切缘按自然位置靠拢，以免引起回肠扭转第三十四页，共一百一十九页左半结肠切除术l l1. 游离脾曲及降结肠时，注意保护并勿损伤脾、肾、输尿管及精索（卵巢）动、静脉；l l2. 切断脾结肠韧带时，避免损伤脾及胰尾如已经撕裂脾脏，可用缝合方法止血，尽量保留脾脏第三十五页，共一百一十九页左半结肠切除术l l3. 吻合时要确保吻合口无张力及有充分的血液供应如吻合口有张力，应进一步游离横结肠，使之松动；对吻合口血液供应有怀疑时，应再切除一段肠管，然后再吻合第三十六页，共一百一十九页l l加横结肠切除时，术中剥离应注意胰腺，十二指肠，胆道等各毗邻脏器，避免造成损伤第三十七页，共一百一十九页。
回盲部旷置术l l1. 回肠管径较小，吻合后可能发生狭窄时，须切开系膜对侧的肠壁，以增大吻合口径；l l2. 回肠远端封闭后，应将其转向下方，缝合固定于肠系膜上，以防发生肠套叠第三十八页，共一百一十九页直肠、肛管的解剖结构第三十九页，共一百一十九页直 肠l直肠长直肠长12-15cml在第在第3骶椎前方正中与乙状结肠相续骶椎前方正中与乙状结肠相续l沿骶骨凹面下降沿骶骨凹面下降l至尾骨尖前方至尾骨尖前方2-3cm稍下处穿过盆膈稍下处穿过盆膈l终于肛门终于肛门第四十页，共一百一十九页l l矢状面两个弯曲矢状面两个弯曲l l冠状面三个侧曲l l3条直肠横襞条直肠横襞霍斯特（霍斯特（HoustonHouston）瓣）瓣l l缺少结肠带、结肠缺少结肠带、结肠袋、肠脂垂及完整袋、肠脂垂及完整肠系膜肠系膜第四十一页，共一百一十九页毗 邻直肠膀胱陷凹直肠子宫陷凹第四十二页，共一百一十九页前方前方男性：膀胱男性：膀胱 输尿管输尿管 尿道尿道女性：子宫女性：子宫 附件附件 阴道后壁阴道后壁 第四十三页，共一百一十九页直肠筋膜l l直肠固有筋膜l l直肠侧韧带l l骶前筋膜l l直肠骶骨筋膜第四十四页，共一百一十九页。
直肠固有筋膜第四十五页，共一百一十九页直肠侧韧带l l25有直肠中动脉直肠中动脉直肠中动脉直肠中动脉的的细小分支通过细小分支通过l l直肠松动术扯裂侧韧带伴有25%25%的出的出血危险性血危险性l l理论上，蒂结扎术要理论上，蒂结扎术要保留侧面直肠系膜组保留侧面直肠系膜组织，癌手术后这样做织，癌手术后这样做可能会限制侧面或直可能会限制侧面或直肠系膜边缘的充分性肠系膜边缘的充分性和完整性和完整性第四十六页，共一百一十九页l l手术分离至此易于引起骶前骶前静脉静脉损伤l l直肠肿瘤切除术中出血发生率为4.6%7.0%骶前筋膜沃德（沃德（WaldeyerWaldeyer）筋膜）筋膜 第四十七页，共一百一十九页肛 管l l定义l l外科学肛管：指肛缘到肛管直肠环平面的部分，成人平均长4cml l解剖学肛管：指齿状线至肛缘的部分，成人平均长2.5cm第四十八页，共一百一十九页肛 管l l平时管腔紧闭成平时管腔紧闭成前后纵裂，当粪前后纵裂，当粪便通过时，被扩便通过时，被扩张成管状，管径张成管状，管径可达可达34cm4cml l向下向后与直肠向下向后与直肠成成9090至至100100的的角度称角度称直肠角直肠角（或肛直角肛直角) )第四十九页，共一百一十九页。
l l肛柱肛管内面610条纵行的粘膜皱襞 l l肛瓣各肛柱下端之间呈半月形的粘膜皱襞，612个l l肛窦肛柱与肛瓣围成的小隐窝，窦口向上，深约35mm，底部有肛腺的开口第五十页，共一百一十九页肛乳头l l是肛管与肛柱相接区隆起的小圆锥体或三角形的小隆起；l l乳头多为14个，数目、形态和大小因人而异，存在着个体差异第五十一页，共一百一十九页肛乳头l l出现率为1347，多数人没有肛乳头；l l若肛管处有感染、损伤及长期慢性刺激，譬如肛裂，肛乳头可增生变大，脱出肛门外，形成肛乳头炎或肛乳头肥大有的可呈乳头瘤状，该乳头瘤为纤维性息肉第五十二页，共一百一十九页肛 垫l l肛管上皮下由粘膜下肌、扩张的血管及结缔组织共同构成的较厚的组织板，其特性与海绵体或勃起组织相似，故有人称此部粘膜为“直肠海绵体”或“肛门血管衬垫”（简称肛垫）；l l肛垫以“Y”形裂沟分为右前、右后和左外3块第五十三页，共一百一十九页肛 垫l l正常情况下，肛门关闭时，它像环状气垫一样，可协助括约肌密闭肛管内腔，有维持肛门自制的作用；l l如果粘膜下支持组织变性或过度用力排便，则可引起肛垫的部分或全部下移而成痔；l l原发性内痔的好发部位多呈右前、右后及左外位，是与三分叶状肛垫的位置是一致的（3、7、11点）。
第五十四页，共一百一十九页。