辨太阳病脉证并治 中临中临--曹正同曹正同1 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！太阳病腑证太阳病腑证蓄水证蓄血证 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！太阳蓄水证太阳蓄水证【目的要求】【目的要求】 掌握蓄水掌握蓄水证 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！蓄水证蓄水证【原文】太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之71）词解1. 胃中干：胃中津液不足2. 消渴：非病名，指口渴而饮水不解的症状回回回回忆忆体内水液的代体内水液的代体内水液的代体内水液的代谢过谢过程？程？程？程？ 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！病机分析病机分析太阳病过汗胃中干（津液损伤）烦躁、不得眠、口渴欲饮水等症状和胃气表不解，外邪随经入腑，膀胱气化失司微热、消渴、小便不利等五苓散 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！原文发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之72）脉浮数脉浮数脉浮数脉浮数表邪不解、表表邪不解、表表邪不解、表表邪不解、表证证仍在仍在仍在仍在烦烦渴渴渴渴表邪入里，膀胱气化失表邪入里，膀胱气化失表邪入里，膀胱气化失表邪入里，膀胱气化失职职，下焦蓄水，津液不，下焦蓄水，津液不，下焦蓄水，津液不，下焦蓄水，津液不能上乘能上乘能上乘能上乘 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！【原文】中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。
74）词解水逆：水邪停蓄膀胱，气不化津，而致口渴饮饮，饮入即吐的一种症状，是蓄水重症的表现 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！膀胱气化失职水停于内，津液不得上乘故小便不利，消渴 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！拓展引申阅读拓展引申阅读----津液的输布障碍津液的输布障碍津液的输布障碍，指元炁推动力下降，津液得不到正常的输布，导致津液在体内环流迟缓，或在某一局部发生滞留，因而津液不化，水湿内生，酿痰成饮导致津液输布障碍的原因涉及肺的宣发和肃降、脾的运化和散精、肝的疏泄调达和三焦的水道是否通利等各个方面肺失宣散和肃降，则痰壅于肺；脾失健运，则运化水湿和散精功能减退，津液环流迟缓，而生湿生痰；肝失疏泄，则气机不畅，气滞而致津液停留，为痰为水三焦水道不利，不仅直接影响津液的环流，而且也影响着津液的排泄 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！拓展引申阅读拓展引申阅读----津液的排泄障碍津液的排泄障碍主要是指元炁亏损，津液转化为汗液和尿液的功能减退，而致水液潴留，上下溢于肌肤而为水肿津液化为汗液，主要是肺的宣发功能；津液化为尿液主要是肾的蒸腾气化功能肺和肾的功能减弱可以引起水液潴留，发为水肿，但是肾的蒸腾气化则起着主宰排泄的作用。
这是因为，在肺失宣发，腠理闭塞，汗液排泄出现障碍的情况下，津液经过代谢后的废液，仍可以化为尿液而排出体外反之，如果肾的蒸腾气化功能减退，尿液的生成和排泄出现障碍，则必致水湿泛滥而为水肿理解津液理解津液理解津液理解津液输输布和排泄的布和排泄的布和排泄的布和排泄的过过程程程程 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！膀胱的气化作用其本膀胱的气化作用其本膀胱的气化作用其本膀胱的气化作用其本质质是是是是肾肾气化作用的气化作用的气化作用的气化作用的一部分一部分一部分一部分，，，，膀胱与膀胱与膀胱与膀胱与肾肾共同完成气化作用而共同完成气化作用而共同完成气化作用而共同完成气化作用而对对津液津液津液津液进进行气化和排泄行气化和排泄行气化和排泄行气化和排泄 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！五苓散方五苓散方猪苓十八铢（去皮） 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两（去皮） 上五味，捣为散，以白白饮饮和服方寸匕，日三服多饮暖水，汗出愈如法将息白饮：即米汤，又做白米饮1 1 1 1两两两两=24=24=24=24铢铢铢铢1 1 1 1铢铢铢铢=0.651=0.651=0.651=0.651克克克克1 1 1 1两两两两=15.625=15.625=15.625=15.625克克克克 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！方方 解解五苓散猪苓、茯苓、泽泻--导水下行，通利水道白术--健脾燥湿桂枝--通阳化气以行水，解表 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！临证要点临证要点主症：小便不利，少腹硬满，渴欲饮水，饮水不解，甚则饮入则吐，苔白滑。
病机：水蓄膀胱，气化不利，兼有表证未除治法：通阳化气行水，兼以解表重 点 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！思考思考导致导致“小便不利小便不利”出现的原因可能有哪些？出现的原因可能有哪些？1、膀胱气化失职2、湿热蕴结3、热邪壅肺4、肝郁气滞5、尿道阻塞6、中气下陷7、肾气衰弱....... 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！食入即吐（了解）食入即吐（了解）伤寒，本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之359）虚寒下利又复感外邪，医者不辨虚实误用吐下的治疗手段，致使脾胃更伤，脾气更陷，胃气更逆，形成的“寒格”寒格的病机是上上热热被被下下寒寒所所格格拒拒，脾脾胃胃升升降降失失常常上上热热则则胃胃气气不不降降而而呕呕吐吐；；下下寒寒则则脾脾气气不不升升而而下下利利食食入入口口即即吐吐，，表表明明胃胃热热气气逆逆犹犹甚甚，是辨别本证“上热”的关键 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！医案分析医案分析方某，男，43 岁，三个月来尿不尽、尿频，诊断为慢性前列腺炎，西药治疗，疗效不明显后转中医诊治，以补肾、舒肝等治疗，症不减反加重近症：常腰痛，小便不畅，尿不尽，尿频，食后则少腹拘急、晕眩、现症：恶寒、头晕加重，舌苔白，脉细弦。
思考如何辨证 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！处方桂枝三钱 茯苓四钱 泽泻五钱 猪苓三钱 苍术三钱 此外寒内饮外寒内饮为患，为五苓散方证结果：上方服三剂症减，继原方服六剂，诸症基本消除 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！医案医案2王某，男，13岁，患儿遗尿，从小一直尿床，经治疗效果不理想，加之患儿怕羞，治疗难于坚持，至今仍遗尿，时伴有尿频，无尿急、尿痛发育正常、营养良好，脉沉略弦，苔薄白，舌尖红 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！据《素问·宜明五气篇》：“膀胱不利为癃,不约为遗溺此病责之于膀胱气化功能失职而致，治当调理气化功能取五苓散加覆盆子、桑螵蛸、龙骨、炙甘草水煎，服药六剂睡中已知尿意，有时能自动起床小便上方加双花，继服药十余剂，遗尿消失聂惠民医案) 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！茯苓甘草汤（自学）茯苓甘草汤（自学）【原文】伤寒汗汗出出而而渴渴者，五苓散主之；不不渴渴者者，茯苓甘草汤主之73）太阳病，小便利者，以饮水多，必必心心下下悸悸；小便少者，必苦里急也127）茯苓甘草汤-----水停中焦 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！太阳蓄血证太阳蓄血证【目的要求】1.掌握蓄血证。
2.了解抵当丸证 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！桃核承气汤证桃核承气汤证【原文】太阳病不解，热热结结膀膀胱胱，其人如狂，血自下，下者愈其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外已解，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！思考：“热结膀胱”的病位在哪里？ 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！膀胱膀胱膀胱膀胱胞胞胞胞宫宫肠肠腑腑腑腑下焦下焦下焦下焦膀胱膀胱膀胱膀胱胞胞胞胞宫宫肠肠腑腑腑腑 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！下焦下焦根据《灵枢根据《灵枢根据《灵枢根据《灵枢····营卫营卫生会》之生会》之生会》之生会》之说说，，，，将胃以下的部将胃以下的部将胃以下的部将胃以下的部分和臓器，如小分和臓器，如小分和臓器，如小分和臓器，如小肠肠、大、大、大、大肠肠、、、、肾肾和膀胱等，均属和膀胱等，均属和膀胱等，均属和膀胱等，均属于下焦下焦的生理特点，主要作用下焦的生理特点，主要作用下焦的生理特点，主要作用下焦的生理特点，主要作用为为排泄糟粕和尿液排泄糟粕和尿液排泄糟粕和尿液排泄糟粕和尿液，，，，但后世医家但后世医家但后世医家但后世医家对对藏象学藏象学藏象学藏象学说进说进行了行了行了行了发发展，展，展，展，将肝血精将肝血精将肝血精将肝血精血、命血、命血、命血、命门门元炁等都元炁等都元炁等都元炁等都归归属于下焦属于下焦属于下焦属于下焦，因而，因而，因而，因而扩扩大了下大了下大了下大了下焦的生理功能特点。
焦的生理功能特点焦的生理功能特点焦的生理功能特点 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！病机分析病机分析热结热结膀胱膀胱膀胱膀胱其人如狂其人如狂其人如狂其人如狂血自下血自下血自下血自下表已解，少表已解，少表已解，少表已解，少腹急腹急腹急腹急结结表未解表未解表未解表未解自愈自愈自愈自愈桃核承气桃核承气桃核承气桃核承气汤汤如狂、少腹急如狂、少腹急如狂、少腹急如狂、少腹急结结者者者者--------热热在血分，气血不在血分，气血不在血分，气血不在血分，气血不通，瘀通，瘀通，瘀通，瘀结结下焦，上下焦，上下焦，上下焦，上扰扰心神心神心神心神先解外先解外先解外先解外 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！桃核承气汤桃核承气汤桃核承气汤方桃仁五十个（去皮尖） 大黄四两 桂枝二两（去皮） 甘草二两（炙） 芒硝二两 上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火，微沸下火，先食温服五合，日三服，当微利先食：饭前空腹之时先食：饭前空腹之时 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！方方 解解桃核承气汤桃仁--活血化瘀炙甘草--调和诸药桂枝--温通经脉，辛散血结，助桃仁活血助桃仁活血大黄--苦寒清泻热邪，袪瘀生新芒硝芒硝--软坚散结软坚散结 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！ 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！煎服法先食温服温服五合小量小量小量小量频频服，以去其瘀服，以去其瘀服，以去其瘀服，以去其瘀热热泻泻泻泻热热之之之之轻剂轻剂 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！临证要点临证要点主症：少腹急主症：少腹急主症：少腹急主症：少腹急结结，小便自利，其人如，小便自利，其人如，小便自利，其人如，小便自利，其人如狂，或狂，或狂，或狂，或发热发热，以午后或夜，以午后或夜，以午后或夜，以午后或夜间为间为甚，舌甚，舌甚，舌甚，舌红红苔黄或有瘀斑，脉沉苔黄或有瘀斑，脉沉苔黄或有瘀斑，脉沉苔黄或有瘀斑，脉沉涩涩。
病机：血病机：血病机：血病机：血热热互互互互结结于下焦于下焦于下焦于下焦治法：泻下瘀治法：泻下瘀治法：泻下瘀治法：泻下瘀热热 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！医案分析医案分析杜某某，女，18岁因遭受惊吓而精神失常，或哭或笑，惊狂不安伴见少腹疼痛，月经延期不至舌质紫暗，脉弦滑《经方临证指南》）此乃情情志志所所伤伤，气机逆行，血瘀神乱桃核承气汤主之 桃仁12克，桂枝9克，大黄9克，炙甘草6克，柴胡12克，皮9克，赤芍9克，水蛭9克，芒硝2剂药后经水下行，少腹痛止，精神随之而安 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！黄某某，女痛经数月，医治无效经前三日少腹拒按作胀，痛如针刺之状，月讯先期而至，经色紫暗量少，五心烦热，口干不欲饮，形瘦无力，舌边紫，苔薄黄脉带涩象新中医）思考思考应如何辨如何辨证？？ 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！辨证：瘀滞日久，郁而化热经云：“血实者宜决之”，用桃核承气汤逐淤通经桃仁12克，大黄9克（后下），芒硝9克（冲），甘草3克，桂枝6克 3剂 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！药后经来紫黑，所下血块甚多，腹部不痛，烦热亦松用四物汤加味调理，月经从此正常。
按语：瘀血内停，挟有郁热，以致月经先期，表现为少腹刺痛、拒按等一派瘀滞现象瘀血不去则新血不生，故用桃核承气汤下其瘀热，多年痛经得以速愈 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！医案医案3（自学）（自学）李某某，女，28岁春三月经水来多，八日方止，因当烈日摘茶，忽然小腹急痛，上冲心膈，寒热往来喜呕，药不得入口，手足厥冷，气闭神昏医以附子五积散加减等方治之不效，更延余诊脉象沉伏，舌苔黄，质暗红查此病经水大来八日，医者无不以虚治之，岂知热邪乘虚内入血室仲景治热入血室有小柴胡法，然小柴胡乃和解之方，今热邪势急，必用急攻况血海隶于阳明，以少阳为来路，当以阳明为去路宜泄热逐淤，拟桃仁承气汤方用：桃仁12克，桂枝6克，大黄12克，芒硝6克，炙草6克连服3剂，厥回呕平，粪下黑物，痛缓神清惟肚腹胀大改进小柴胡汤加山楂、益母草、当归、川芎、广皮、厚朴、云连，两周全安按语：用桃仁承气汤治热入血室实证，确有新义，值得进一步探讨 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！抵挡汤证抵挡汤证【原文】太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满小便自利者，下血乃愈所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。
124）抵挡汤主之 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！太阳随经，瘀热在里太阳随经，瘀热在里随随随随经经传经传经传经传经orororor经传经传经传经传瘀瘀瘀瘀热热在里在里在里在里表邪化表邪化表邪化表邪化热热，随，随，随，随经经入里，而入入里，而入入里，而入入里，而入于血分于血分于血分于血分瘀瘀瘀瘀热热在下焦在下焦在下焦在下焦 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！表邪入里表邪入里表邪入里表邪入里结结于胸于胸于胸于胸胁胁脉由浮脉由浮脉由浮脉由浮转转沉沉沉沉结胸结结于下焦血于下焦血于下焦血于下焦血分分分分蓄血表里同病表里同病表里同病表里同病急者救里急者救里急者救里急者救里 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！【原文】太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵挡汤主之125）（自学了解）①太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也②太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵挡汤主之 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！血瘀停滞，荣气不能敷布而发黄瘀热互结，病在血分而发狂蓄血重症蓄血重症蓄血重症蓄血重症抵抵抵抵挡汤挡汤 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！抵挡汤方抵挡汤方抵挡汤方水蛭（熬） 虻虫各三十个（去翅足，熬） 桃仁二十个（去皮尖） 大黄三两（酒洗）上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。
不下更服 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！ 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！方方 解解入血分，泻 热 逐瘀大黄活 血 化瘀桃仁破 瘀 积恶血水蛭虻虫 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！临证要点临证要点主症：少腹硬满，其人如狂，小便自利，脉沉涩或沉结，舌质紫或有瘀斑病机：瘀热互结下焦治法：破血逐瘀，泻热除实 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！蓄水、蓄血总结蓄水、蓄血总结病在气分病在气分病在气分病在气分膀胱气化不利膀胱气化不利膀胱气化不利膀胱气化不利病在血分病在血分病在血分病在血分血血血血热热互互互互结结于下于下于下于下焦焦焦焦 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！医案医案1张意田治冉口焦姓人，七月间患壮热舌赤，少腹闷满，小便自利，目赤发狂已三十余日初服解散，继则攻下，但得微汗，而病终不解诊之脉至沉微，重按疾急夫表证仍在，脉反沉微者，邪陷于阴也重按疾急者，阴不胜真阳，则脉流薄疾，并乃狂矣此随经瘀血结于少腹也，宜服抵当汤乃自制虻虫、水蛭，加桃仁、大黄煎服服后下血无算，随用熟地一味捣烂煎汁，时时饮之，以救阴液(摘《续名医类案》) 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！医案医案2栾某某，48岁，女，少腹胀，全身浮肿已一月。
小便时尿道有发热疼痛感，但小便通畅，化验无异常发现，全身浮肿，憋胀，夜卧不宁，不能坚持工作，曾服中药八正散等二十余剂无效少腹部有压痛，烦躁，健忘，易怒脉滑，舌胖苔白 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！辨证：膀胱蓄血，气化不利治则：破血逐瘀投抵当汤：大黄9克， 桃仁9克，水蛭9克，虻虫3个(去翅足)3剂，水煎服服药后大便稀，色黑，日3-4次，3剂服完后全身浮肿憋胀消失，少腹硬痛消失刘景棋医案）按语：水肿多见小便不利，今小便自利，且见少腹满痛等瘀血之征；又见烦躁、健忘、易怒等情志异常，乃膀胱蓄血，使水气不化所致盖水瘀相关，血瘀则气滞，气滞则水停其治但当活血化瘀，以行气化水果用抵当汤而愈，慨叹仲景之方神耳！ 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！抵挡丸证抵挡丸证【原文】伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵挡丸126）抵挡丸方水蛭二十个（熬） 虻虫二十个（去翅足，熬） 桃仁五十个（去皮尖） 大黄三两 上四味，捣捣分分四四丸丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，晬时当下血，若不下者，更服晬晬晬晬时时：即周：即周：即周：即周时时 ，一昼夜，一昼夜，一昼夜，一昼夜24242424小小小小时时。
但愿人间常无病,何愁架上药生尘！蓄血蓄血蓄血蓄血证证病病病病势较缓势较缓的症治的症治的症治的症治 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！临证要点临证要点主症：少腹满，小便自利，或有发热，舌紫暗，脉沉涩或沉结病机：瘀热内结，病势较缓治法：泻热逐瘀，峻药图缓 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！常熟鹿苑钱钦伯之妻，经停九月，腹中有块攻痛，自知非孕医予三棱、莪术多剂未应，当延陈保厚先生诊先生曰：三棱、莪术仅能治血结之初起者，及其已结，则力不胜矣吾有药能治之，顾药有反响，受者幸勿骂我也当予抵当丸三钱，开水送下入夜，病者在床上反复爬行，腹痛不堪，果大骂医者不已天将旦，随随大大便便下下污污物物甚甚多多，，其其色色黄黄白白红红夹夹杂杂不不一一，，痛痛乃乃大大除除次日复诊，陈先生诘曰：昨夜骂我否？主人不能隐，具以情告，乃予加味四物汤调理而瘥 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！一、变证治则与变证要点一、变证治则与变证要点【目的要求】1.掌握变证治则及表里先后及标本缓急治治则则16<上>、11、 56、 60、70、75、90～92. 120、122）2.熟悉寒热真假、虚证实证辨证要点 但愿人间常无病,何愁架上药生尘！ 。