肝硬化结节分类及评价演示文稿1页，共78页，星期二优选）肝硬化结节分（优选）肝硬化结节分类及评价类及评价2页，共78页，星期二3肝硬化（ Cirrhosis of LiverCirrhosis of Liver）n n肝肝细细胞胞变变性性、坏坏死死、再再生生、纤纤维维组组织织增增生生、肝肝结结构构和和血液循环体系改建为特征的病理过程血液循环体系改建为特征的病理过程n n进行性肝纤维化及肝细胞结节形成为特征进行性肝纤维化及肝细胞结节形成为特征3页，共78页，星期二 进行性肝纤维化及肝细胞结节形成为特征4页，共78页，星期二5肝硬化结节n n对严重肝实质损害的修复反应n n组织学分类：再生结节再生结节 (regenerative)(regenerative)：良性病变；：良性病变；非典型增生结节（非典型增生结节（dysplasticdysplastic）：癌前病变；）：癌前病变；肿瘤性结节；肿瘤性结节； 恶性病变恶性病变5页，共78页，星期二6肝细胞结节分类及命名l l国际胃肠病学会国际工作组于1995年制订的肝细胞结节的分类标准及术语l l肝细胞结节分为两类：再生性病变(regenerative) ；非典型增生（非典型增生（dysplastic）；肿瘤性病变。
肿瘤性病变6页，共78页，星期二71 1 1 1再生性结节再生性结节再生性结节再生性结节1.1 1.1 单小叶性再生性结节单小叶性再生性结节1.1.1 1.1.1 无纤维分隔的弥漫性结节性增生无纤维分隔的弥漫性结节性增生1.1.2 1.1.2 有纤维分隔的或肝硬化的弥漫性结节性增生有纤维分隔的或肝硬化的弥漫性结节性增生l.2 l.2 多小叶性再生性结节多小叶性再生性结节1.3 1.3 肝叶或肝段性增生肝叶或肝段性增生1.4 1.4 硬化性结节硬化性结节1.4.1 1.4.1 单小叶性硬化结节单小叶性硬化结节1.4.2 1.4.2 多小叶性硬化结节多小叶性硬化结节1.5 1.5 局灶性结节增生局灶性结节增生1.5.1 1.5.1 局灶性结节性增生，实体型局灶性结节性增生，实体型1.5.2 1.5.2 局灶性结节性增生，毛细血管扩张型局灶性结节性增生，毛细血管扩张型2 2 2 2非典型增生（异型）或肿瘤性结节非典型增生（异型）或肿瘤性结节非典型增生（异型）或肿瘤性结节非典型增生（异型）或肿瘤性结节2.1 2.1 肝细胞腺瘤肝细胞腺瘤2.2 2.2 非典型增生（异型）灶非典型增生（异型）灶( (直径直径lcm)lcm)2.3 2.3 非典型增生（异型）结节非典型增生（异型）结节( (直径直径1cm)1cm)2.3.1 2.3.1 非典型增生（异型）结节低度非典型增生（异型）非典型增生（异型）结节低度非典型增生（异型）2.3.2 2.3.2 非典型增生（异型）结节高度非典型增生（异型）非典型增生（异型）结节高度非典型增生（异型）2.4 2.4 肝细胞癌肝细胞癌肝细胞结节分类及命名肝细胞结节分类及命名7页，共78页，星期二。
肝硬化结节基本概念n n再生结节（RN）：对坏死、血供改变及其它刺激而出现的反应性增生、且分化良好的肝实质区域n n非典型性结节（DN)：一簇非典型性的肝细胞，无明确的恶性组织学证据根据细胞异型性程度分为低度、高度DNn n 小肝癌：直径小于或等于2cm8页，共78页，星期二再生结节、非典型增生或肿瘤性结节分类主要依据及病理改变n n主要依据：结节内细胞是再生性，抑或非典型主要依据：结节内细胞是再生性，抑或非典型( (异型异型) )增增生性；肝脏纤维组织的解剖结构生性；肝脏纤维组织的解剖结构n n病理改变：再生结节：细胞无异型，数目多，分布广泛，病理改变：再生结节：细胞无异型，数目多，分布广泛，结节间结构上具有相似性，肝窦增宽，静脉消失；结节间结构上具有相似性，肝窦增宽，静脉消失；n n非典型非典型( (异型异型) )增生增生(dysplasia)(dysplasia)结节：具有肝细胞基因改结节：具有肝细胞基因改变导致的异常生长的组织学特征或肝细胞有基因改变的直变导致的异常生长的组织学特征或肝细胞有基因改变的直接依据9页，共78页，星期二10高度非典型增生结节、HCC 高度高度DNDN：细胞及毛细血管密度增加，核：细胞及毛细血管密度增加，核/ /细胞质比增高，结构中细胞质比增高，结构中等扭曲。
等扭曲10页，共78页，星期二11肝硬化结节n n与肝硬化关系密切的肝细胞结节： 再生性结节；非典型增生（异型）灶；非典型增生（异型）结节；肝再生性结节；非典型增生（异型）灶；非典型增生（异型）结节；肝细胞癌 再生结节HCC11页，共78页，星期二12再生结节n n良性肝硬化结节；良性肝硬化结节；n n发生在肝细胞坏死、血供改变、或其他刺激因素基础上，发生在肝细胞坏死、血供改变、或其他刺激因素基础上，依据结节大小分为小结节（依据结节大小分为小结节（3mm3mm）及大结节（）及大结节（3mm3mm），），巨大结节（巨大结节（5cm5cm）少见；）少见；n n由再生的肝细胞构成，周围有纤维隔围绕，其结构和由再生的肝细胞构成，周围有纤维隔围绕，其结构和血供与正常的肝细胞相似；血供与正常的肝细胞相似；n n单腺泡再生结节单腺泡再生结节( (只有一条门静脉通路只有一条门静脉通路) )和多腺泡的再和多腺泡的再生结节生结节( (有多条门静脉通路有多条门静脉通路) )12页，共78页，星期二13非典型增生结节或肿瘤性结节n n美国肝病研究学会指南：美国肝病研究学会指南：n n非典型增生结节不能和肿瘤一样治疗非典型增生结节不能和肿瘤一样治疗n n轻度非典型细胞者称低级非典型增生结节，中高级非典型增生结轻度非典型细胞者称低级非典型增生结节，中高级非典型增生结节中至少有中等量的非典型细胞，但不足以诊断为恶性病变。
节中至少有中等量的非典型细胞，但不足以诊断为恶性病变n n非典型增生结节进展出现一定量的非典型增生结节进展出现一定量的HCCHCC细胞，但整个病灶直径小细胞，但整个病灶直径小于于2cm2cm时称为小肝癌时称为小肝癌n nHCCHCC细胞增多超过细胞增多超过DNDN的数目且病灶直径大于的数目且病灶直径大于2cm2cm时称为肝细胞癌时称为肝细胞癌n nTsukumaTsukuma等报道肝硬化患者等报道肝硬化患者3 3年的累计成瘤率为年的累计成瘤率为12.512.513页，共78页，星期二14与肝细胞癌关系密切的肝细胞结节多小叶性再生性结节(multiacinar regenerative nodule) ：n n单个结节中包含多个门管区；单个结节中包含多个门管区；n n比其他肝硬化结节的直径增大超过比其他肝硬化结节的直径增大超过5mm5mm以上时，则称为大以上时，则称为大再生结节再生结节(macroregenerative nodules(macroregenerative nodules，MRN)MRN)；n nMRNMRN在肝硬化肝中的发现率约在肝硬化肝中的发现率约14142525；14页，共78页，星期二。
15与肝细胞癌关系密切的肝细胞结节n nMRNMRN组织学上分组织学上分I I、两型：两型：uuI I型型MRNMRN边界清楚，结节内有门管结构且数目、边界清楚，结节内有门管结构且数目、分布与正常肝相似分布与正常肝相似uu型型MRNMRN包膜不完整，弥漫性或局灶性小肝细包膜不完整，弥漫性或局灶性小肝细胞异型增生，肝细胞内铁质沉积或大量肝细胞胞异型增生，肝细胞内铁质沉积或大量肝细胞含有含有MalloryMallory透明小体透明小体型型MRNMRN认为是癌前病认为是癌前病变15页，共78页，星期二16非典型增生或异型增生结节(dysplastie nodule)(dysplastie nodule)n n曾被称为肝脏腺瘤样增生：n n(adenomatoid hyperplasia of the liver(adenomatoid hyperplasia of the liver，AHL)n n结节较小时(直径1mm)称非典型增生或异型增生灶(dysplastic focus) 16页，共78页，星期二17非典型增生或异型增生结节(dysplastie nodule)(dysplastie nodule)n n组织学：组织学：n n低度非典型增生或异型两类；低度非典型增生或异型两类；n n高度非典型增生或异型两类。
高度非典型增生或异型两类n nHCCHCC癌前期病变癌前期病变n n直径直径2cm2cm的非典型增生或异型增生结节极少为良性的非典型增生或异型增生结节极少为良性结节结节17页，共78页，星期二18高度非典型增生结节与HCC鉴别n n可供参考指标：HCC细胞核异型更为显著；核核/胞比率高出正常肝细胞胞比率高出正常肝细胞2倍以上；细胞索常有3个或更多细胞的宽度，门管结消失，大量非伴行性动脉；网状纤维减少，中等度核分裂相，有包膜或门脉侵犯18页，共78页，星期二19高度非典型增生结节与HCC鉴别n n高度非典型增生或异型增生结节内可存在微小癌灶，穿刺可能对结节的组织学了解不全面而易致误诊n n非结节性的癌前期病变：或者是尚未形成结节的细胞群体，其细胞生长异于正常肝细胞，称为肝细胞不典型增生，可能是较结节性病变更早的癌前病变19页，共78页，星期二20铁质沉着性结节不在国际工作组肝细胞结节分类术语之列n n肝硬化相关结节内生过多铁质沉着，又称铁质沉着性再肝硬化相关结节内生过多铁质沉着，又称铁质沉着性再生结节n n组织学上铁质沉着性结节可以为再生结节或非典型增生结组织学上铁质沉着性结节可以为再生结节或非典型增生结节，但影像学难以区分，因此采用术语铁质沉着性结节。
节，但影像学难以区分，因此采用术语铁质沉着性结节n n铁质沉着性结节极少为恶性，或许与结节恶变过程中铁质沉着性结节极少为恶性，或许与结节恶变过程中失去了内生性铁聚集的能力有关失去了内生性铁聚集的能力有关20页，共78页，星期二第二部分肝硬化结节影像学评价n n影像学评价设备：超声、CT、MRI等n n方法： 超声：常规、增强； CT： 常规平扫、增强、灌注成像； MRI：常规平扫、增强（特异性对比剂）、功能成像21页，共78页，星期二22一、超声对肝硬化结节的评价n n新型超声对比剂的研制及超声技术的发展；新型超声对比剂的研制及超声技术的发展；n n超声增强评价肝硬化不同结节的血流灌注状态；超声增强评价肝硬化不同结节的血流灌注状态；n n动态观察结节强化过程，为肝硬化不同结节和小肝癌的动态观察结节强化过程，为肝硬化不同结节和小肝癌的诊断和鉴别诊断提供新的手段；诊断和鉴别诊断提供新的手段；n n超声对比增强：经肺循环呼吸排泄，无肝、肾损害超声对比增强：经肺循环呼吸排泄，无肝、肾损害副作用22页，共78页，星期二23再生结节高回声动脉期25s门静脉期60s120s23页，共78页，星期二24肝硬化再生结节动脉期140s24页，共78页，星期二。
25高度非典型增生结节高度非典型增生结节增强前动脉期120s25页，共78页，星期二26高度非典型增生结节演变为HCC高度DN1年后HCCUS710mm低回声、动脉期、高级非典型增生结节1年后高回声，高分化HCC（穿刺）26页，共78页，星期二27高分化小HCC US、CT增强对比27页，共78页，星期二28低分化HCC分别为增强前、25s、60s28页，共78页，星期二29二、多排螺旋CT对肝硬化结节的评价n n常规：平扫和三期对比增强检查；n n肝脏灌注成像29页，共78页，星期二30肝硬化再生结节30页，共78页，星期二B31A肝硬化非典型增生结节肝细胞分化从边缘（A）到中心（B）越来越差31页，共78页，星期二肝脏CT灌注成像在肝硬化临床应用n。