No ：丫 -04 卫生许可证申请书申请单位： 申请日期： 申请单位经济性质单位地址电 话法定代表人口 负责人口职工人数应体检人数固定资产（万元）使用面积竣工验收认可书号原卫生许可证号申请许可项目中报材料及保密要求编号材料名称页数卫生设施简述收到申请表日期： 年 月 日 收件人签名：受理意见：签名 年 月 日审核、审批意见：签名 （公卓） 年 月 日发证日期 年 月 日 许可证印刷序号：许可证编号：有效期限 年 月 日至 年 月 日领证人签名：年 月 日卫生信誉等级：备原证号：注 （审批机关填写此页）填写说明1、本书由申请者填写后交所在地政务服务中心卫计局窗口2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写3、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类4、呈报申请书时，必须按照国家有关法律法规规定的申报材料（详细请参考政务中心《服务 指南》提要）5、申请书填写一份6在填写法定代表人、负责人一栏时，请宜接在相应称谓后的“口”内打“ V’。