血栓、凝血与止血检验止血分为两期：一期止血：是指由血管壁和血小板参与的止血二期止血：是指由凝血系统和纤溶系统参与的止血第一节、血管壁及其检验一、血管壁的基本结构血管壁结构缺陷、损伤出血、血栓形成小A、小V、毛细血管、微循环血管，参与止血内膜层中膜层外膜层（一）、内膜层：由内皮细胞组成，覆盖在整个循环系统血管 腔表面，面积总和达数千平方米内皮细胞形态：扁平、棱形或多角形，长25-50um,宽10-15 um 内皮细胞内含有许多典型的细胞器内皮细胞特有的细胞器----棒管小体：长1~4 um，直径0.1 um1964年由Weibel 和 Palade首次发现，故又称W-P小体80年代以后发现，W-P小体是血浆VWF和t-PA产生和储存场所，当内皮细胞受损时血浆中VWF和t-PA VWF主要生理功能：促进血小板在内皮下的粘附 （架桥作用）保护血浆第VIII因子的活性 与VIII因子形成复合物）促进第VIII因子的合成和分泌 （ 稳定VIII因子mRNA）内皮细胞还可合成：纤维连接蛋白(Fn)：促进细胞粘附与生产 层素(In):是一个重要的内皮下基质粘附蛋白。
凝血酶敏感蛋白(TSP)纤溶酶原激活抑制物-1(PAI-1)凝血酶调节蛋白(TM)（二）、中膜层： 基底膜----胶原蛋白，支撑内皮细胞、诱导血 小板粘附 微纤维、胶原----促使血小板粘附、聚集，启动凝血过程 平滑肌、弹力纤维----参与血管的舒缩此外内皮细胞和中膜层还含丰富的TF，前列环素合成酶、ADP酶 3、外膜层：结缔组织构成，是血管壁与组织之间的分界层二、血管壁的止血作用 血管的舒缩受神经和体液调控（一）．血管舒缩反应增强1.神经调控血管壁中的平滑肌受神经支配神经张力 ----血管收缩神经张力 ----血管扩张2.体液调控 （1） 内皮素和血管紧张素----血管收缩内皮素是一个迄今发现的最强的缩血管物质，其效应至少是血管紧张素II的10倍，另外作用时间长，可持续一个多小时其有3种亚型即 ET-1、ET-2、ET-3，生物学活性相似2） 前列环素（PGI2）和 NO内皮细胞松弛因子（EDRF）----血管扩张PGI2：为前列腺素代谢产物，是最强的血管扩张剂和血小板聚集抑制剂主要在血管内皮细胞合成，在体内不稳定，半衰期2~3分钟， 很快没有活性的6-酮-PGF1α。
EDRF：由血管内皮细胞释放，能使血管平滑肌松弛、血管管径增大，从而调节血流和血压的生理平衡另外，还能抑制血小板的聚集和粘附3）其他调控血管舒缩反应的物质见表13-2（二）．血管壁的抗栓特性减弱血管壁受损局部抗血栓形成优势减弱NC PGI2、AT、TFPI有利于血栓形成和止血（三）.血管壁的促栓作用增强1.激活血小板：血管受损→内皮下组分暴露→血小板粘附 、聚集、释放→血小板血栓2.激活凝血系统：血管受损→内皮下组分暴露→激活内源 （TF→激活外源）→FIB凝血块3.内皮细胞的抗纤溶作用合成和分泌：PAI 抑制 PA4.局部血粘度增高血管壁的止血作用示意图血管壁损伤神经轴突 体液因素 胶原暴露 组织因子反 射 作 用 释 放血管收缩 血小板粘附、 内源性 外源性聚集、释放 凝血途经 凝血途经血流减慢 血小板血栓 凝血酶初期止血血栓 纤维蛋白沉积（白色） 二期止血血栓（红色）三、血管壁的检验（一）、出血时间测定（出血时间测定器法）（bleeding time ,BT）1.原理:在一定条件下,人为刺破皮肤毛细血管 后,从血液自然流出自然流出到自然停止自然停止所需的时间。
受 血小板量和质、血管壁通透性和脆性及它们之 间相互作用的影响 2.方法： （1）Duke法:操作简便、难以标准化、很不敏感，已被淘汰 （2）IVY法：敏感性较Duke法好，但仍未能标准化 （3）出血时间测定器法（TBT）法：标准化、推荐方法3. 参考值：Duke法：1-3 min（不超过4 min）IVY法：2-7 minTBTTBT法：法：2.3-9.5 min2.3-9.5 min4．临床意义：药物治疗引起BT延长较常见延长：(1).血小板数量异常2).血小板功能缺陷3).血管性血友病（VWD）4).血管壁及结构异常5).偶见于严重的凝血因子缺乏 缩短：血栓前状态、血栓形成二）、束臂试验（capillary fragility test ,CFT）1.原理：手臂局部加压，使静脉血流受阻，给毛细 血管以负荷，检查一定范围内新出现的出血点数目 来估计血管壁的完整性及脆性 2.方法：血压计给手臂加压五分钟，看出血点 3.参考值：5cm直径出血点，男正常对对照10″或1.8临床意义：阳性见于多发性血栓形成、SLE、习惯性流产等 激活剂剂(蝰蝰蛇蛇毒)、Ca++脑磷脂第五节、 纤维蛋白溶解系统fibrinolyic system一、纤溶系统功能PA Fb(g)指 PLG PLFDP出血血栓纤溶机理也是一系列的酶促反应分为纤溶酶原激活和纤维蛋白（原）降解两个阶段 （一）、 纤溶系统的主要组成参与纤溶系统的酶都归类于丝氨酸蛋白酶1、 纤溶酶原（PLG）及纤溶酶（PL）纤溶酶原肝脏合成， 半寿期约为 2.2天作用机制：血液凝固时PLG（大量吸附）纤维蛋白网上t-PA、（u-PA）PL→促使Fb溶解。
纤溶酶 (plasmin, PL)PLG PL PL是一种活性较强的丝氨酸蛋白酶作用：1 降解Fg和Fb2 水解多种凝血因子（FV、VIII、X、VII、XI、II）3 使谷氨酸纤溶酶（原）转变为赖氨酸纤溶酶（原）4 分解血浆蛋白和补体5 可将单链t-PA、U-PA转变为双链t-PA、U-PA6 可降解GPIb、GPIIb/IIIa另外，PL在较高浓度时能激活血小板和内皮细胞促进凝血 t-PA、u-PA2、组织型纤溶酶原激活物（t-PA） 血管内皮细胞合成，在肝脏被清除功能单链（sct-PA） 双链(tct-PA)Fb是t-PA活化PLG的最佳催化物，也是必要的辅助条件PLPLGPLGt-PAt-PAPLPL当：t-PA和PLG都处于游离状态时，一个t-PA活化一个PLG 需30分钟而：两者结合到Fb上后，只需12秒即可活化PLG，相差150倍 3、尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA） 主要从尿中提取，由肾小管上皮和血管内皮细胞等产生血中浓度2--20μg/Lu-PA可直接激活PLG而不需Fb作为辅因子。
单链u-PA：未活化的尿激酶，PL、K双链u-PA：已活化，活性比单链提高100倍 4、 纤溶抑制物分为 ：（1）.抑制纤溶酶原激活剂：PAI-1、PAI-2、PCI2）．抑制纤溶酶：α2-AP、α2-巨球蛋白 （1）．纤溶酶原激活抑制物（PAI）：能特异地抑制t-PA激活PLGa 、PAI-1： 由血管内皮细胞和血小板合成PAI-1+PL 不可逆的复合物（PAI-1+PL）血中纤溶活性调节主要取决于内皮细胞分泌t-PA / PAI-1的相对比例血浆中PAI-1在体外极不稳定，半寿期约20分钟 （因其活性中心的蛋氨酸极易被氧化，氧化后即不能形成复合物b 、PAI-2：来源于胎盘和单核—巨噬细胞正常人含量极少 55%或<25%时，用如下公式换算 ：抗凝剂的用量（ml）=0.00185×全血量（ml）×[1-Hct(%)]变质的枸橼酸盐溶液会使PT、APTT结果缩短 6、检测试剂 检测试剂的选择应掌握下列原则： 根据试剂的重复性和敏感性，按照实 验操作方法的要求选择合理的试剂不同激活剂对APTT的敏感性比较激活剂 对因子 对肝素 对狼疮抗凝物白陶土 ++++ ++ +硅藻土 +++ +++ ++鞣花酸 ++ + +++按照仪器性能选用匹配的试剂提倡使用配套试剂复溶或开盖后的试剂放置时间越长越容易影响结果的准确性PT试剂ISI值越小越敏感常规使用ISI值为1.3-1.51.3-1.5的试剂较理想7、正常对照血浆制备：采集20份以上，年龄在18～55岁间的健康男女个体，删除服药者，须在平静状态下采血。
经抗凝离心后，分离血浆等量混匀，分装小瓶，冻存于-80℃备用或冷冻干燥但以上操作较烦琐，个别较小的实验室不易做到厂家提供的参考值或参考范围不能作为正常对照8、仪器设备保养和维护、移液器校准？PT的结果---可因仪器的型号和生产商的不同而造成差异提倡使用配套试剂应注意不同型号仪器所给定的ISI值 比浊法：FIB可演算、成本相对较低，但不提倡 磁珠法：可消除黄疸、溶血、脂浊干扰二、分析中的质量控制1、室内质量控制：每日工作前 质控物 检测测定值在允许范围方可开始工作超出 →更换质控品→更换试剂→校正仪器→维修改变试剂时同时用正常和异常对照血浆（质控品） 2、标本注意点脂血、溶血及高胆红素标本浊度法、比色法有影响机械式 对凝固法无影响 泡沫 感应针的仪器标本离心前检查：抗凝比例、有无凝块出现凝块--不论大小均会干扰检测结果 溶血标本可使APTT时间缩短三、分析后的质量控制1、审查检验报告单含姓名、床号、检验项目、编号是否一致 、计算有否错误等查看各项参数与临床诊断是否相符，有怀疑时复查标本审查者签字后再发送 2、出凝血标本复查标准PT 超过对照 3 秒APTT超过对照 10 秒FIB 低于2.0 g/L 而原发病正常者常见凝血异常的疾病抗凝治疗（口服华发令、高分子肝素）溶栓治疗、肝病、血液病、DIC3P试验阳性慎重报告第一节、概述一、关于出血性疾病的概念1、局部原因引起的出血2、出血性疾病引起的出血第十五章、血栓与止血障碍性疾病的检验与临床二、出血性疾病的分类（一）、血管因素引起的出血（二）、血小板因素引起的出血（三）、凝血因子减少、缺乏或结构异常引起的出血（四）、病理性循环抗凝物所致的出血（五）、纤溶亢进引起的出血（六）、综合因素引起的出血第二节、出血性疾病的检验与临床 一．过敏性紫癜（AP）：好发于儿童和青年人，为变态反应性过敏原：感染、食物、药物、其他（花粉、昆虫） 临床特征：发病前常有上呼吸感染 （1）单纯紫癜型：好发于下肢、关节周围、臀部、对称分布。
（2）关节型：大关节 （3）腹型：陈发性腹绞痛或持续性钝痛 （4）肾性：蛋白尿、血尿、管型尿，称紫癜肾 （5）混合型：上述两型或以上者 检验：WBC、N、E↑二、血小板减少性紫癜：数量减少引起(一)．原发性（特发性）血小板减少性紫癜 （ITP）：是一种自身免疫性疾病由于病毒抗原→抗体，使血小板致敏，破坏增多。