垫层 单元工程施工质量验收评定 单位工程名称 截污工程 单元工程量 14m³ 分部工程名称 0+000-1+198 施工单位 团有限公司 单元工程名称、部位 0+800-0+900 管道砂垫层回填 施工日期 2016 年月日～2016 年月日 项次 检验项目 质量标准 检查（测记录）(cm) 合格数 合格率 主控项目 1 中线每侧宽度 不小于设计要求 35,36,34,33,32 33,35,34,36,32 8 80.0% 2 高程 压力管道 ±30(mm) 30233022302230283029 30523047 3036 3039 3051 8 80.0 3 无压管道 +15 ，0 4 厚度 不小于设计要求 19,20,21,18,24 4 80.0% 一般项目 1 铺填层面 外观 铺 填 力 求 均 衡 上升，无团块、无粗粒集中 铺填力求均衡上升，无团块、无粗粒集中 -- 100 2 接缝重叠 宽度 接缝重叠宽度应符合设计要求，检查点允许偏差士 10cm / / / 3 层间结合面 上下层间的结合面无撒入泥土、杂物等 上下层间的结合面无撒入泥土、杂物等 -- 100 施工 单位 自评 意见 主控项目检验点 100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 90%，且不合格点不集中分布。
各项报验资料符合 SL631 标准要求 单元工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 监理 单位 复核 意见 经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点 100%合格，一般项目逐项检验点的合格率%，且不合格点不集中分布各项报验资料 SL631 标准要求 单元工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 注 1：对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、项目法人等单位的代表签字，具体要求应满足 SL176 的规定 注 2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计算计量的依据 隐蔽工程检查记录 （C5—1） 编 号 工程名称 线工程施工项目第一标段 施工单位 有限公司 隐检部位 0+800-0+900 管道 隐检项目 砂垫层回填 隐 检 内 容 1.填筑砂子厚度，是否符合要求； 2.是否压实； 填表人： 检查结果及处理意见 1.填筑砂子厚度 20CM，是否符合设计要求 2.已压实，压实度符合设计要求 检查日期： 年 月 日 复 检 结 果 复查人： 复查日期： 年 月 日 建设单位 监理单位 设计单位 施工单位 注：本表由施工单位填报，检查小组（或委托监理）签署检查结果及处理意见。
自检记录 （C6-1） 编号 工程名称 施工单 位 限公司 检 查 项 目 砂垫层回填 自检部位 0+800-0+900 管道 检 查 内 容 1.填筑砂子厚度，是否符合要求； 2.是否压实； 自 检 情 况 自检人： 年 月 日 时 复 检 结 果 复检人： 年 月 日 时 终 检 结 果 终检人： 年 月 日 时 。