工伤保险待遇申请表姓名 年龄 性别 户口所在地身份证号码伤亡时间（含时、分） 伤亡地点伤亡原因就诊医院 门诊或住院单位参保号 联系人 联系备注：单位负责人签名： 单位盖章年 月 日工伤待遇审核部门审批意见： 单位盖章：年 月 日工伤保险待遇申请表支付方向： □单位□个人个人基本信息工伤（亡）人员姓名身份证号码工伤发生时间家庭联系地址家庭联系邮政编码个人开户银行个人实名制银行转账账号待遇享受人姓名待遇享受人身份证号码单位信息工伤事故所在单位名称单位联系单位联系地址联系人姓名邮政编码基本账户户名（单位填写）开户银行名称（单位填写）开户银行账号（单位填写）单位社保登记码（单位填写）附件工伤认定书文号鉴定结论书文号辅助器具配置意见书编号辅助器具及医疗费用报销凭证张数备注：1. 单位办理工伤保险待遇申请的，医疗、鉴定、辅助器具等凭证费用支付给单位，个人办理工伤保险待遇申请的，医疗、鉴定、辅助器具等凭证费用支付给个人2. 若个人申请办理领取工伤保险待遇，需由承担工伤责任的用人单位盖章确认3. 以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任申请人员签名： 单位盖章：申请日期： 年 月 日。