附件4建设项目竣工环境保护“三同时”验收登记表编号： 验收类别：验收报告；验收表；登记卡 审批经办人:建设项目名称建设地点建设单位邮政编码行业类别项目性质新建；改扩建；技术改造设计生产能力建设项目开工日期实际生产能力投入试运行日期报告书（表）审批部门文号时间初步设计审批部门文号时间控制区环保验收审批部门文号时间报告书（表）编制单位投资总概算万元环保设施设计单位环保投资总概算万元比例环保设施施工单位实际总投资万元环保设施监测单位环保投资万元比例废水治理废气治理噪声治理固废治理绿化及生态其它万元万元万元万元万元万元新增废水处理设施能力 t/d新增废气处理设施能力 Nm"h年平均工作时 h/a污染控制指标控制 项目原有 排放量⑴新建部分 产生量⑵新建部分 处理削减量⑶以新带 老削减 量 ⑷排放增减 量⑸排放 总量⑹允许排 放量⑺区域削 减量⑻处理前 浓度⑼实际 排放 浓度 仃0）允许 排放 浓度 仃1）废水CODcr石油类氨氮废气SO22粉尘烟尘氮氧化物固废单位：废气量：X104标米3/年； 废水、固废量：万吨/年； 其他项目均为吨/年废水中污染物浓度：毫克/升； 废气中污染物浓度：毫克/立方米注：此表由监测站或调查单位填写，附在监测或调查报告最后一页。
此表最后一格为该项目的特征污染物 其中：（5）=（2）－（3）－（4）； （6）=（2）－（3）＋（1）－（4）关于“建设项目竣工环境保护‘三同时'验收登记表”填写说明建设项目环境保护"三同时”竣工验收登记表一是在建设项目环境保护设施竣工验收时，由监测单位、 调查单位或建设单位填写，作为环境管理的台帐和信息统计的基础表格编号、审批经办人由环保审批部门 填写建设项目名称一使用此项目立项时的名称，若名称多于30个字，则酌情缩写成30字以内（两个英文字 母可看成是一个汉字）建设地点一必须填写到建设项目所在的县级地名（便于代码识别），若是在一个地区内多个县建设的项 目，则填写到地区名，同理，若是在一个省内多个地区建设的项目，则填写省名，不再设立《多地区》选择 项建设单位一使用建设单位注册时的名称，若名称多于25个字，则酌情缩写成25个字以内行业类别一按原国家环保局监督管理司关于行业类别的规定 项目性质——可在所选项中划钩表示控制区一指淮河（分为干流、支流）、海河、辽河、太湖、巢湖、滇池、酸雨和二氧化硫控制区 初步设计审批部门、环保设施施工单位、环保设施设计单位、环保验收监测部门或调查单位、环保验收 审批部门一均使用注册时名称，若名称多于25个字，则酌情缩写成25个字以内。
投资总概算一采用可研审批或初步设计审批中的工程总投资设计生产能力一指原设计的生产能力，或建设规模实际生产能力一指验收时，达到的实际生产能力新增废水处理能力一是指建设项目新增的废水处理设施处理能力新增废气处理能力一是指建设项目新增的废气处理设施处理能力原有SE放■一是对改扩建、技术改造项目而言，指项目改扩建、技术改造之前的污染物排放量新建部分产生■一指新产生的污染源强量新建部分处理削减■-是对新产生量而言，经处理后，污染物削减的量以新带老削减是对原有排放量而言，经"以新带老"上处理设施后，污染物减少的量。