Kmmell 病 男，64岁 支气管炎、肺气肿、哮喘20年，长期应用地塞米松 20天前提20-30斤重物扭伤腰部，出现酸痛，尚能行走 10天前患者无明显外伤下出现剧烈疼痛，尤其在活动腰部时加重 平片 MR疑问1. 到底什么是kummell病？2. 发病机制是什么？3. 临床上，治疗我们应该怎么选择？历史与概念Hermann Kmmell （1852-1937） 1890s 报道 5例患者特点：轻微的脊柱外伤史 数月或数年的无症状期 疼痛进行性加重的脊柱后凸畸形A.A.Verneuil（1823-1895） 1例 1911年 Carl Schulz “Kmmell Disease”历史与概念 平片检查出现， kummell病开始被接受 1931年Rigler与Steel “最初影像学检查正常，仅在后期的平片中可以见到椎体压缩” 1950s 1971年Schmorl与Junghanns 首次提出kummell病是由于椎体缺血性坏死引起的历史与概念 1978年Maldague 里程碑式的发现 “椎体空气裂隙征（Intravertebral vacuum cleft）”10位患者激素使用等 “骨坏死”病理检查历史与概念 1978年Maldague “椎体内之所以能积聚气体是由于没有液体等其他物质充填，这只有在没有血供的时候才能发生” kummell病是椎体的缺血性坏死 “kummell征”历史与概念 椎体空气裂隙征水平的、线状或半月形侧位片过伸位时明显95%的氮气以及少量的氧气与二氧化碳 历史与概念 1981年Stojanovicl3例特发性的椎体塌陷l选择性脊柱血管造影（selective spinal angiography）l明显的血供稀少，在某些部位甚至发现了受累椎体相连动脉的阻塞历史与概念 1989年Naul首次MR检查（5例）椎体部分塌陷，离散的、水平分布的线状区域T1加权低信号T2加权高信号历史与概念 1989年Naul 激素使用及放疗史 1例活检 双线征（double line sign）支持骨坏死历史与概念 1993年Malghem卧床时间有关平卧49分后检查初始检查历史与概念 1990s至今 intravertebral vacuum cleft intravertebral pseudoarthrosis vertebral osteonecrosis vertebral fluid collection associated with vertebral collapse delayed posttraumatic vertebral collapse Kmmells disease争议 2009年Freedman 占骨质疏松性骨折 7-37% 2002年young 从1952年开始真正符合kummell病诊断的只有5例历史与概念 1997年Lafforge历史与概念 2007年Libicher 12例椎体骨折合并椎体裂隙征，11例病理提示骨坏死 敏感度 85% 特异性 99%历史与概念 2011年台湾Feng ShangWen 骨质疏松椎体塌陷 86/328 脊柱感染 1/ 317 （上图） 脊柱转移瘤 0/302 多发性骨髓瘤 8/325 （下图）历史与概念 2002年Suk 77% 发生在胸腰段 2002年Mckieren 活动性骨折（Mobile fracture）历史与概念 2005年Mirovsky 椎体内裂隙征可能只是椎体骨折愈合过程当中一过性的骨吸收 病理检查发现裂隙部位坏死骨外包纤维软骨膜的征象符合骨不连的特点 骨不连有明显的骨折部位活动度，椎体裂隙征在站立位及过伸位上的不同表现同样支持了这一点 2008年Oda 硬膜外血肿历史与概念l普遍看法 kummell病是迟发性的创伤后椎体塌陷（Delayed post-traumatic vertebral collapse），常发生在骨质疏松性压缩骨折之后，它由于椎体的缺血性骨坏死引起形成的椎体骨不连或假关节形成，好发于胸腰段。
l个人意见 “在无明确的暴力外伤下，逐渐出现进行性明显腰背疼痛，影像学提示椎体塌陷或者影像学出现椎体裂隙征，在排除新鲜骨折、肿瘤、感染等明确病因后，都可以认为是kummell病治疗 预防2002年Mckieren 存在活动性骨折 所有的骨质疏松骨折应尽早干预2003年Ito 无早期干预组 22/28早期干预组 11/27 4例不稳定3周 国内文章 推荐卧床1个月治疗 保守治疗 卧床休息、腰椎牵引或支具固定 2012年Fabriciani 特立帕肽 20mcg/d，持续12月治疗 PVP与PKPH.W.Kim （2009），H.S.Kim（2011），Jang（2003），Chin（2006），D.Y.Kim（2004）Lee （2008） 再塌陷率 28.6% Laredo（2010） 破坏可能进展治疗 PVP or PKP ?PKP的优点有利于椎体高度的恢复减少了骨水泥渗漏的风险治疗 高度恢复 Chin（2006） 术前 体位复位 1-3天 治疗 高度恢复 Hur（2011）Eom（2012） Cannula-induced Vertebral Reduction治疗 骨水泥渗漏H.S.Wang（2008） 假膜界面 撑开导致局部骨相对致密 骨水泥粘稠 骨-骨水泥交联不佳术后2月治疗 骨水泥渗漏Wagner（2006）Van der Schaaf（2009）裂隙需要完全填满椎体后部及双侧的椎弓根治疗 手术治疗手术适应症 合并神经症状 后柱损伤 脊髓明显受压 椎体后壁不完整治疗 前路手术优优点缺点直接处理病灶前方脏器的骚扰直视下神经减压创伤相对大保护了后柱的完整手术操作要求高提供有效的前路支持治疗 2006年Uchida尽量保留软骨终板Expandable strut cage治疗 2006年Uchida形态分型 3 型前后路比较楔形 前路效果好扁平 前路无明显优势H型 可能更适合后路Wedge collapseflat or vertebra planaconcave治疗 2010年Kanyama31例 Kaneda系统80%单独的前路手术 效果满意多节段的椎体切除以及严重的骨质疏松，强烈推荐后路加强。
治疗 Ito、Suk、Young治疗 后路手术 改进优优点手术创伤相对小避免了前方脏器的损伤风险恢复椎体的序列更具优势大多数的医生对入路及操作相对熟悉治疗 截骨手术2000年Saita治疗 2003年Suk15例 效果优良治疗 2003年 K.T.KimEggshell 技术14例治疗 2007年 Li Kung-Chia脊髓造影+体位复位治疗 2007年 Li Kung-ChiaTpBA椎间支持短节段固定治疗 2011年 Lee体位复位短节段固定全椎板减压骨水泥增强治疗 后路短节段固定合并椎体成形2010年Uchida三种方法比较2012年S.W.Kim治疗 Young（2002），Oda（2003）椎板钩治疗 2010年 Sudo超高分子聚乙烯线缆治疗 2009年 Ataka 椎管能自行重建 单纯的长节段后路固定及后外侧融合 邻椎骨折小结1. 概念：“在无明确的暴力外伤下，逐渐出现进行性明显腰背疼痛，影像学提示椎体塌陷或者影像学出现椎体裂隙征，在排除新鲜骨折、肿瘤、感染等明确病因后，都可以认为是kummell病2. 发病机制：椎体缺血性坏死及/或椎体骨不连3. 治疗预防强调早期严格卧床，定期检查无神经症状推荐体位复位+PVP治疗，骨水泥分布椎体裂隙、椎体后部以及双侧椎弓根有神经症状推荐体位复位+后路短节段减压固定+椎体成形术 。