《外科大成》肛肠病学术成就擷青_临床医学论文 【摘要】 目的 挖掘、梳理《外科大成》在肛肠病学科的学术成就方法 根据 现代 医学肛肠科常见病种的临床表现梳理中医 文献 《外科大成》关于下部后及小儿常见的脱肛和肛门作痒等的学术价值结果 《外科大成》对肛肠疾病的描述和 治疗 客观、现实，病种较为全面，对现代中医诊治肛门疾病有较大的指导意义结论 重新学习《外科大成》并加强其中治疗方法的整理和验证非常必要 【关键词】 外科大成；肛肠疾病；病名；诊断；治疗；方药《外科大成》［1］为清代康熙年间祁坤（广生）所著，概括了清代以前中医外科疾病的诊治方法，并将自己的临床经验掺入其中，对现代中医外 科学 的影响重大现仅就在肛肠学科的贡献梳理如下1 肛肠病的病种特点 在《外科大成》中，所论述的肛肠病主要分布在“下部后”的部分大体有15种疾病，包括鹳口疽、坐马痈、臀痈、上马痈、下马痈、风疳、悬痈、涌泉疽、穿裆发、跨马痈、脏毒、谷道生疮、痔（二十四痔）、漏（八漏）、截肠症（脱肛）等另有小儿常见的脱肛和肛门作痒2种疾病几乎涵盖了肛肠科所有的常见病种如痔（包括内痔、外痔、混合痔）、肛裂、肛瘘、直肠息肉、肛乳头肥大及其相互合并的疾病、肛管直肠肿瘤、肛门直肠周围脓肿、直肠脱垂、肛窦炎、直肠炎和肛门周围皮肤疾病等。
1.1 肛肠疾病的年龄特点 《外科大成》认为肛肠疾病主要见于成年人，但儿童也有发生成年人肛门疾病主要包括痔漏、肛门周围的痈、疽、发等常见的为儿童脱肛和肛门瘙痒，与今之所见直肠脱垂的成年患者，多为幼年发病未愈延至成年的特点相符合；儿童肛门瘙痒多由肠道寄生虫如蛲虫所致1.2 肛肠疾病的部位特点 《外科大成》对于肛肠疾病归属到下部后，遵照以肛门为中心，向肛周扩散，形成不同性质、不同部位的肛门疾病若距离肛门较近的疾病，一般通称痔漏（即赵真子二十四痔）向外周扩散，相对肛门较远的多为感染性疾病，根据前后左右的部位特点，命名也不相同，后位称为坐马痈，左侧称为上马痈，右侧称为下马痈，前位称为跨马痈距离肛门再远，预示病情较重，根据程度不同，区分为如痈、疽、发，根据部位进行命名如后位最远处称为鹳口疽，前位最远称为穿裆发，左右两侧最远处称为臀痈痈破溃后根据部位形态不同，分为八漏发于肛门直肠以内的不属于上述疾病的轻者为肛门生疮，重者称为脏毒先红为肠风，后红为酒毒”1.3 锁肛痔的描述 《外科大成》描述的一种痔漏称为锁肛痔，“锁肛痔，肛门内外如竹节锁紧，形如海蜇，里急后重，便粪细而带扁，时流臭水”形象地描述了肛管直肠癌的典型临床表现，对后世中医认识肛门直肠的肿瘤具有重要的里程碑作用，被今中医教材《中医外科学》［2］采用，也为现代中医病名之一。
1.4 截肠症的描述 《外科大成》描述的截肠症实际是直肠脱垂的一种特殊表现，正如所说的“截肠者，脱肛症也”，是指“偶尔脱落者”相当于现代医学中直肠脱垂的乙状结肠脱出伴有部分肠壁坏死的现象及直肠脱垂伴有直肠息肉出现息肉脱落的现象可以看作脱肛的少见疑难病例类型1.5 痔漏推证求因 痔漏发病遵《内经》之“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔”，具体原因责之“饱食之后，或暴怒，或努力，或枯坐，或酒色，妇人或产难，小儿或夜啼”等，均可导致“气血纵横，经络交错，流注肛门”为病，“肿者湿也，痛者火也，痒者风叶，闭结者燥也”2 专科 赵真子家传24痔《外科大成》全面继承当时痔漏专科赵真子家传，以24痔进行论治，尽管与《疡科经验全书》的25痔多有相似，与《医宗金鉴》24痔略有不同［3］，但性质相同，充分反映了当时中医治疗肛肠疾病的特色，至今对中医继承 发展 仍然意义重大24痔包括（按原文顺序）：脏痈痔、缩肛痔、番花痔、莲花痔、重叠痔、钩肠痔、悬胆痔、内外痔、内痔、血剑痔、气壮痔、沿肠痔、杨梅痔、子母痔、雌雄痔、菱角痔、葡萄痔、核桃痔、石榴痔、樱桃痔、牛奶痔、鸡冠痔、鸡心痔、鼠尾痔根据现代医学的认识，对24痔的临床表现及治疗特点进行比对，整理如下。
2.1 关于痔的认识 专科赵真子家传痔漏的24痔中，有现代医学痔特征的有番（翻）花痔、莲花痔、重叠痔、悬胆痔、内外痔、内痔、血剑痔、气壮痔、沿肠痔、雌雄痔、牛奶痔、鸡冠痔、鸡心痔、鼠尾痔等14种，现结合痔的现代分类归纳如下2.1.1 内痔2.1.1.1 一期内痔 在赵真子家传中称为血剑痔，其临床特征是以便血为主，“若大便解则鲜血如箭，不问粪前粪后”、“但无痛痒”，其他同“内痔”治疗可采用保守疗法，灸承山穴，内服猥皮象龙丸2.1.1.2 二期内痔 在赵真子家传中称为内痔，其临床特征是便血与脱出并存，“在肛门之里，大解则出血如箭，便毕用手按，良久方入”治疗有2种方法，其一是口服番（翻）肛散，肛门内塞唤痔散，将痔翻出，洗净，外敷如圣散5～7次，其痔紫黑色自落，用收口药收口；方法二是将痔翻出后，用药线结扎之，口服槐角苦参丸或凉血地黄丸，效果亦佳用时需注意：“大便有7、8日难解，须少用饮食，先与患者说明，免惑”2.1.1.3 三期内痔 在赵真子家传中称为悬胆痔，其临床特征是脱出物不能回纳，“生于脏内，悬于肛外，时流脓水，便痛出血”治疗主要采用枯痔法，不需收口，口服血竭内消丸2.1.1.4 嵌顿痔 在赵真子家传中称为番（翻）花痔，其临床特征是内痔脱出肛外不能回纳，出现痔表面黏膜溃疡、糜烂，内有血栓形成的现象，“肛门四边翻出如碗大，肉紫黑，痛流血水”。
说明局部热毒较重，宜口服凉血解毒之药，外用药水洗之，药线扎之；根未尽者，万忆膏外敷，3、4次， 除根；内服犀角地黄丸一料，永不再发2.1.2 外痔2.1.2.1 结缔组织性外痔 在赵真子家传中称为牛奶痔、鸡冠痔、鸡心痔、鼠尾痔，临床特征是仅有肛缘皮肤隆起，根据其外形特点而有以上命名另一类型是仅有肛门瘙痒的症状，称为重叠痔，由于外痔的反复发作，而有“生骑缝中间，层层叠起，干燥无水，只痒而不肿痛”的特征提出气壮痔、鸡心痔、鼠尾痔3种不需医治，或不治无害当这类外痔较大时，如牛奶痔、鸡冠痔，可去除，方法是药线结扎，创口可根据情况少量外涂万忆膏或粉霜即可与今之治疗原则相同而重叠痔只需去除即可，用如圣散外敷3、4次，7日痔落，不需口服药物2.1.2.2 炎性外痔 在赵真子家传中称为沿肛痔，其临床特征是当结缔组织性外痔发生炎症时出现疼痛作痒的症状，即“周围皆有，痛痒出水”说明局部有热毒，其治疗方法是，先局部外涂二仙丹1、2次，化为黄水后，用槐花、朴硝煎汤，结合凉血解毒剂3、4贴口服或清金丸半斛口服，则毒尽根除2.1.2.3 血栓性外痔 在赵真子家传中称为子母痔，其临床特征是肛门缘出现肿块，常左右对生，以肿痛为主，即“两边相对，或大或小，时肿时疼，头大根小”。
有时需要与肛缘的脓肿进行鉴别，即雌雄痔，有“肿痛出脓”的特点治疗子母痔可外敷二仙丹，内服槐角地榆丸收功2.1.2.4 静脉曲张性外痔 在赵真子家传中称为气壮痔，临床以奋力作排便动作时肛缘皮肤隆起明显，可以看到明显的静脉曲张团，多无痛痒，即“肛门侧边有形无痔，遇劳苦气怒酒色则发，发则肿胀，形若桃核，坚硬如石，俟气消毒散，则平复如初”一般不须治疗2.1.3 混合痔 混合痔在赵真子家传中称为内外痔，具有内痔、外痔的共同特征，且内外痔连成一体被描述为“肛门内外皆有，遇大便即出血疼痛”内外痔属混合痔较轻者，可采用保守疗法，熊胆冰片膏外涂，日3、4次，局部配合熏洗药外洗另一种混合痔即以外痔为主的环状混合痔，在赵真子家传中称为莲花痔，其临床特征是外痔呈环状隆起，放射状间沟明显，将其分割成多个，类似莲花瓣状，由于外痔牵拉，也使内痔脱出，在内痔与外痔之间位于齿状线附近的肛隐窝可以观察到，类似细孔，炎症时出脓水，即“状如莲花，层层叠起，有细孔，痒痛出脓水”说明内有湿热毒邪，治疗采用如圣散外敷7、8次，至痔紫黑色住药，待7、8日，其痔自脱落；粉霜外敷1次，去根，同时内服地榆槐角丸，以去内毒2.1.4 性病的痔 性病在初发时肛门部常表现为类似痔的表现，即与沿肛痔相似，在赵真子家传中称为杨梅痔，其特点是“亦周围皆有，形似杨梅，只痒不痛，干燥无脓，此杨梅将发之候也”。
杨梅痔是痔的一种特殊形式，治疗须先口服如圣散1剂，次服托里解毒汤10余剂，同时外涂射粪丹3、4次，可自愈当然现代治疗不可拘泥于此，需进一步检查明确诊断2.2 关于肛裂的认识 肛裂具有肛管皮肤纵形裂损、便秘、疼痛和出血的特点，陈旧性肛裂还伴有外痔和肛乳头的增生在赵真子家传中称为钩肠痔，其特点是“肛门内外有痔，摺缝破烂，便如羊粪，粪后出血，秽臭大痛”治疗宜口服养生丹，外用熏洗药，肛门内塞龙麝丸，每晚1丸，约1月收功中医教材《中医外科学》［2］采用2.3 关于肛周脓肿和肛漏的认识 在古代文献中，沿袭“痔久成漏”的观点，因此常有以痔统漏的现象，赵真子家传也是如此在24痔中，具有明显肛周脓肿和肛瘘特点的有雌雄痔、菱角痔、葡萄痔、核桃痔、石榴痔、樱桃痔等6种2.3.1 肛周脓肿与低位单纯性肛漏 肛门缘肿痛，初起包块，距肛门较近，肿块较小，尚不能区分是炎性外痔还是肛周脓肿时，在赵真子家传中称为樱桃痔，“先去痔，次穿孔，服琥珀丸收功”，也就是说， 去掉隆起的包块，发现有肛漏，可以直接切开，相当于现代的低位脓肿切开或自行破溃形成的低位单纯性肛瘘若没有肛瘘，则是炎性外痔2.3.2 复杂性肛漏 在赵真子家传中称为菱角痔，包括低位复杂性肛漏和高位复杂性肛漏。
状如菱角，左右皆有三四孔，一孔通肠流脓水”为低位复杂性肛漏若“年久者，内有附管”为高位复杂性肛漏其治疗原则是先去痔次穿漏孔治疗方法是用药钉去管，次穿漏收口，结合口服蜡矾丸，干脓收口若虚者，口服十全大补汤60贴另外，雌雄痔也属低位脓肿，破溃后形成低位复杂性肛漏，也称“雌雄漏”［4］，其特点是溃口在肛门的两侧，即“亦两边相对，但一大一小，肿痛出脓，头小根大为异耳”治疗采用外敷如圣散6、7次，口服苦参丸以清热解毒，俟痔脱落，再医漏2.3.3 发生于肛门前位的肛漏 在赵真子家传中称为石榴痔，“生谷道前，形如石榴，破塌疼痛，有孔出脓”治疗先去痔，次收口，同时口服槐角苦参丸2.3.4 高位脓肿与肛漏 高位脓肿在赵真子家传中称为核桃痔，其特点是“肛外一边，形如核桃，有孔肿痛流脓”治疗原则同菱角痔，具体先用药线扎去痔，次穿漏，同时口服蜡矾丸收口2.3.5 反复发作的肛漏 肛漏反复发作，溃口周围有炎性肉芽组织增生，称为葡萄痔，其特点是“左右如乳头堆起，只痒不痛，遇辛苦出水或痔有孔出脓”另为葡萄痔若无孔，不出脓，也可能为外痔治疗原则同菱角痔，先去痔次穿漏孔具体方法是用药丁取管以收口，同时口服蜡矾丸以收功2.4 关于肛管直肠恶性肿瘤 在赵真子家传的24痔中，有锁肛痔、脏痈痔。
锁肛痔前已论及直肠肛管肿瘤合并感染时，称为脏痈痔，其特点是“肛门肿如馒头，两边合紧，外坚而内溃，脓水常流，此终身之疾没有提出较好的治疗方法，需采用现代医学的方法2.5 关于肛乳头纤维瘤 在赵真子家传的24痔中，称为悬胆痔，言其较大如胆囊，表面相对光滑，质韧其特点是“生于脏内，悬于肛外，时流脓水，便痛出血”若形态较小，称为“垂珠痔”，《疮疡经验全书》［3］形容为“其形垂下如珠也”治疗方法同内痔3 八漏的诊治特点 3.1 漏的种类 除痔导致或合并漏外，《外科大成》认为“漏有八肾俞漏：生于肾俞穴瓜瓤漏：形如出水西瓜瓤之类肾囊漏：漏管通于囊也缠肠漏：为其漏管盘绕于肛门也屈曲漏：为其管屈曲不直，难以下药至底也串臀漏、蜂巢漏二症，若皮硬色黑，必内有重管，虽以挂线，依次穿治，未免多事通肠漏，唯以此漏，用挂线，易于除根是以有善恶之分也再有年老气虚者，虚劳精竭者，脾虚久泻者，皆为不治从中可以看出，只有与肛内相通的漏采用挂线的方法3.2 制砒法 砒在中医外科的外治法中有独特的作用，但其毒性较大。