医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医 师 姓名：XXX医师资格证书编码：XXXXX医师执业证书编码：XXXXX填表时间:国家卫生和方案生育委员会监制填表说明1. 本表供取得 ?医师资格证书? 后申请医师执业注册、 变更执业、 多机构备案事项时使用.2. 一律用钢笔或毛笔填写, 内容要具体、真实,字迹要端正清楚.3. 表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写.4. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师.5. 申请执业类别请选填临床、中医〔中西医结合〕 、口腔或者公 共卫生.6. 学历应填写与申请类别相应的最高学历.7. “相片〞一律用近期小二寸免冠正面半身照.8. 医师申请执业注册的,提交?医师执业、变更执业、多机构 备案申请审核表?表 1、表 2、表 5 医师 ; 医师申请在其他机构执业 备案的,提交?医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表?表 1、表 4、表 5；变更执业类别、执业范围、执业地点、主要执业机 构的,提交?医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表?表 1、表 3、表 5 .1 •申请人情况-姓 名XXX 性另1」 XX民 族XX出生日期XX 年XX月 XX 日专业技术职务任职资格XX身份证号XXXXXXXX所学系、专业XX学 历XX家庭地址及 XX省XX市XX路XX号健康状况健康或良 好业务水平考核机 构或组织名称、考核培训时间及 结果XXXXXXXX何时何地因何种 原因受过何种处罚或处分XXXXXXXX其他要说明 的问题XXXXXXXX个 人 工 作 经 历时间单位技术职务证实人X年X月至X年X月XXXXXX医院XXXXXX年X月至X年X月XXXXXX医院XXXXX注：个人工作经历栏如不够,请自行另附页.2.医师执业注册〔仅供取得?医师资格证书?后申请执业注册者填写〕申请执业级别执业医师或 执业助理医 师申请执业 类别临床、中医〔中西医结合〕、口腔或者公共卫生申请执业 范围内科专业或外科专业 等〔按拟执业范围填 写〕申请执业机构 名称漳州XXX省XX市XX路XX号X医院机构登记 号XXXXXX申请执业机构 地址XX省XX市XX路XX号邮政编码363000单位 XX省XX市XX路XX号拟在该机构 执业时间XX年XX月本人意见申请人签字：XXX〔手签〕 X年X月X日拟执业机构 意见意 见：同意负责人： XXX印章X年X月X日与拟执业机构 聘用〔劳动〕合同附本聘用〔劳动〕合同附后卫生计生行政 部门意见执业级别： 意见：执业类别：执业范围： 负责人：执业地点： 印章年 月 日5.备注填写需说明的其他内容,假设无需说明填写“无〞 .#。