肺肺结核核(pulmonary tuberculosis)1 2学时分配：学时分配：2学时学时•（一）掌握：肺结核的临床表现，（一）掌握：肺结核的临床表现，X线特点，线特点，诊断与化疗原则诊断与化疗原则•（二）熟悉：结核病的传染源与传播途径结（二）熟悉：结核病的传染源与传播途径结核菌素试验的意义，常用抗结核药物的种类与核菌素试验的意义，常用抗结核药物的种类与作用机理、化疗方案作用机理、化疗方案•（三）了解：结核菌的特性，结核病的发生与（三）了解：结核菌的特性，结核病的发生与发展，病理改变；肺结核的流行病学、防治、发展，病理改变；肺结核的流行病学、防治、并发症，肺结核与相关疾病耐药肺结核的概并发症，肺结核与相关疾病耐药肺结核的概念与发生念与发生2 流行病学流行病学 (epidemiology)WHO1993年宣布年宣布:“全球结核病处于紧急状态全球结核病处于紧急状态”中国中国--全球全球22个结核高负担国家之一个结核高负担国家之一我国疫情：高感染率，高肺结核患病率，高耐药率我国疫情：高感染率，高肺结核患病率，高耐药率 低递降率低递降率3 Tubercle bacillus结核杆菌核杆菌–多形性：多形性：–抗酸性：抗酸杆菌抗酸性：抗酸杆菌–生长缓慢：生长缓慢：培养需培养需2-8周周 才才长出菌落出菌落 –抵抗力强：抵抗力强：–菌体结构复杂：菌体结构复杂： 耐药性耐药性 结核杆菌分型：结核杆菌分型： 人型、牛型、鼠型、非洲型人型、牛型、鼠型、非洲型4 传染源染源: :排菌病人排菌病人 传播途径播途径: :飞沫沫传播播 易感人群易感人群 咳嗽咳嗽 含菌微滴核含菌微滴核 吐痰吐痰 含菌尘土含菌尘土结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播5 6结核病的结核病的发病机制发病机制原发感染原发感染 继发感染继发感染 结核病免疫和迟发性变态反应结核病免疫和迟发性变态反应1.细胞免疫细胞免疫，表现为淋巴细胞致敏和细胞，表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强。
吞噬作用增强2.Ⅳ型（迟发型）变态反应型（迟发型）变态反应6 Koch现象象（（机体机体对结核杆菌再感染和初感核杆菌再感染和初感 染表染表现出不同反出不同反应的的现象象 Tb菌菌10~14D2~3D初感染初感染再感染再感染局部红肿、溃烂局部红肿、溃烂鼠鼠全身播散死亡全身播散死亡（无免疫力）（无免疫力）浅表溃烂愈合浅表溃烂愈合(无播散无播散) (具有免疫力具有免疫力) Tb菌菌鼠鼠局部红肿、局部红肿、两者关系两者关系7 病理改病理改变1. 渗出渗出 白白细胞浸胞浸润、、 组织充血、水充血、水肿 8 三、病理改三、病理改变2、、增生增生 大大单核巨噬核巨噬细胞吞胞吞噬噬Tb菌菌→类上皮上皮细胞、胞、郞郞汉斯斯细胞、周胞、周围淋淋巴巴细胞聚集胞聚集→结核核结节 epithelioid cellsLanghans giant cells Lymphocytesfibroblast cells9 三、病理改三、病理改变3、干酪坏死、干酪坏死 菌量多，毒力菌量多，毒力强或或变态反反应过强→干酪坏死干酪坏死→空洞形成空洞形成Caseation10 11肺结核的转归：肺结核的转归：滲出为主的病变滲出为主的病变(浆液和纤维素）浆液和纤维素）增生为主的病增生为主的病变（结核结节）变（结核结节）变质为主的病变变质为主的病变（干酪样坏死）（干酪样坏死）吸收吸收纤维化纤维化钙化钙化好转好转好转好转恶化恶化恶化恶化恶化恶化恶化恶化11 12起病缓慢，（轻者可无症状）起病缓慢，（轻者可无症状）临床表床表现（共性）（共性）结核中毒症状核中毒症状午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经不调、闭经 呼吸道症状呼吸道症状咳嗽、咳痰、咳嗽、咳痰、咯血咯血（（1/2～～1/3）、胸痛，重者可）、胸痛，重者可出现呼吸困难出现呼吸困难 22症状症状12 13炎性病灶毛炎性病灶毛细血管血管扩张 小血管小血管损伤或来自空洞内的血管破裂或来自空洞内的血管破裂 硬硬结钙化机械化机械损伤血管血管结核性支气管核性支气管扩张咯血原因咯血原因13 14病病变范范围小、深小、深---无体征无体征 病病变范范围大大,浸浸润性肺性肺结核或干酪肺炎核或干酪肺炎---实变征征 慢性慢性纤维空洞性肺空洞性肺结核核---类似似实变征（征（实变征征+胸廓胸廓畸形畸形+气管移位）气管移位）胸膜炎体征胸膜炎体征 体征无特异性，多在上肺部体征无特异性，多在上肺部(好好发:双上肺尖后段、下双上肺尖后段、下叶背段叶背段) 临床表床表现体征体征14 151998年中年中华结核病分会，核病分会，结核病分型：核病分型： 1：原：原发型肺型肺结核核 2：血行播散型肺：血行播散型肺结核核 3：：继发型肺型肺结核核 4：：结核性胸膜炎核性胸膜炎 5：肺外：肺外结核核临床表现临床表现（个性）（个性）15 161. .原原发型肺型肺结核核（（Primary tuberculosis））包括原包括原发综合征、合征、胸内胸内淋巴淋巴结结核核多多见少年儿童少年儿童症状症状轻结核接触史核接触史ＰＰＤＰＰＤ强阳性阳性典型Ｘ片表现典型Ｘ片表现----哑铃征哑铃征 4216 171. .原原发型肺型肺结核核（（Primary tuberculosis））哑铃征哑铃征17 182. 血行播散型肺血行播散型肺结核核急性粟粒性肺急性粟粒性肺结核核 亚急性血行播散性肺急性血行播散性肺结核核 慢性血行播散性肺慢性血行播散性肺结核核18 19急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核（（Miliary tuberculosis Miliary tuberculosis ））起病急，高热，中毒症状重起病急，高热，中毒症状重多见于婴幼儿及青少年，或抵抗力差多见于婴幼儿及青少年，或抵抗力差一半合并结脑，三分之一有脉络膜结核一半合并结脑，三分之一有脉络膜结核部分部分PPDPPD阴性阴性典型典型X X片表现片表现------19 20急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核（（Miliary tuberculosis Miliary tuberculosis ））20 21亚急性血源播散性肺急性血源播散性肺结核核21 223.继发型肺型肺结核（核（Post primary tuberculosis ））结核病的基本组织变化为渗出、变质（干酪样坏死）结核病的基本组织变化为渗出、变质（干酪样坏死）及增殖三个病理过程，在长期病程中，三者可以互相及增殖三个病理过程，在长期病程中，三者可以互相伴存伴存包括浸包括浸润型肺型肺结核、空洞性肺核、空洞性肺结核、核、结核球、干酪性核球、干酪性肺炎、慢性肺炎、慢性纤维空洞性肺空洞性肺结核核 表现多态性表现多态性 ，，病变可局限也可多肺段侵犯，病变可局限也可多肺段侵犯，好发下叶好发下叶背段，上叶尖后段，痰菌多阳性背段，上叶尖后段，痰菌多阳性4622 23浸润性肺结核浸润性肺结核浸浸润病灶病灶 云云雾状、淡薄、状、淡薄、边缘模糊阴影模糊阴影 23 24空洞性肺结核空洞性肺结核24临床症状床症状较多，多，排菌量排菌量大大净化空洞化空洞开放菌阴开放菌阴综合征合征 25右上肺干酪性肺炎右上肺干酪性肺炎25干酪性肺炎干酪性肺炎X线线表现颇似大叶性表现颇似大叶性肺炎，密度较一肺炎，密度较一般性肺炎高可见般性肺炎高可见大片实变中有多大片实变中有多量不规则低密度量不规则低密度影，加虫蚀样，影，加虫蚀样，亦称虫蚀样空洞亦称虫蚀样空洞或无壁空洞或无壁空洞 26右中肺右中肺结核球核球26结核球，结核球，2-4cm，中心有，中心有液化，周边有液化，周边有卫星灶卫星灶 27慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核27病程病程长，反复恶化，长，反复恶化，肺组织破坏重，厚壁肺组织破坏重，厚壁空洞，广泛纤维增生，空洞，广泛纤维增生，菌常耐药。
菌常耐药 284. 结核性胸膜炎核性胸膜炎（（Tuberculous Pleurisy ））包括干性、包括干性、 渗出性、渗出性、 结核性核性脓 胸；胸；525228 295. 肺外肺外结核核以感染器官以感染器官 命名（命名（肠、、 肝、肝、肾、骨、、骨、 脑膜膜结核等）核等）肠肠结结核核29 30菌阴肺菌阴肺结核核定定义：三次痰涂片及一次培养阴性的肺：三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核核诊断断标准：准：1.1.典型肺典型肺结核核临床症状和胸部床症状和胸部X X线表表现2.2.抗抗结核治核治疗有效有效3.3.临床可排除其他非床可排除其他非结核性肺部疾患核性肺部疾患4.PPD(5TU)4.PPD(5TU)强阳性，血清抗阳性，血清抗结核抗体阳性核抗体阳性5.5.痰痰结核菌核菌PCRPCR和探和探针检测阳性阳性6.6.肺外肺外组织病理病理证实结核病核病变7.BAL7.BAL液中液中检出抗酸分支杆菌出抗酸分支杆菌8.8.支气管或肺部支气管或肺部组织病理证实结核病变组织病理证实结核病变具具1-6项中项中3项或项或7-8项中任一项可确诊项中任一项可确诊30 31临床表床表现特殊宿主肺结核特殊宿主肺结核病病：： HIV/AIDS合并肺结核合并肺结核糖尿病糖尿病合并肺结核合并肺结核 尘肺易并肺易并发Tb无反应结核无反应结核支气管内膜支气管内膜 结核结核31 诊断断（一）（一）诊断方法断方法 （二）（二）诊断程序断程序 （三）（三）临床分型及床分型及诊断要点断要点 （四）（四）肺肺结核核诊断断记录方法方法 32 （一）（一）诊断方法断方法病史和病史和临床表床表现: :结核中毒症状、核中毒症状、诊断治断治疗经过、、肺肺结核接触史核接触史 影像学影像学检查: :可早期可早期发现病灶病灶, ,可了解病可了解病变部位、部位、范范围、性、性质、、发展情况及展情况及疗效判断。
效判断 痰菌痰菌检查: :诊断断结核最可靠依据阳性可确核最可靠依据阳性可确诊, ,提示开放性提示开放性结核核, ,具有具有传染性33 诊断方法断方法- X线特点特点34多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段病变可局限也可多肺段侵犯病变可局限也可多肺段侵犯X线影像可呈多形态表现线影像可呈多形态表现可伴有支气管播散灶可伴有支气管播散灶 可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连 呈球形病灶时（结核球）直径多在呈球形病灶时（结核球）直径多在3cm以内以内 周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征 病变吸收慢（一个月以内变化较小）病变吸收慢（一个月以内变化较小） 易合并空洞易合并空洞 诊断方法断方法- CT35在肺结核诊断中，胸部在肺结核诊断中，胸部CT检查可补充检查可补充X线检查的不足，线检查的不足，可以用于下列情况：可以用于下列情况： 结核瘤或肿块状增生性结核与周围型肺癌的鉴别，特别结核瘤或肿块状增生性结核与周围型肺癌的鉴别，特别2cm以下单发球形病灶及抗结核治疗下病灶继续增大者以下单发球形病灶及抗结核治疗下病灶继续增大者肺门及纵隔多组淋巴结增大不能除外肿瘤时肺门及纵隔多组淋巴结增大不能除外肿瘤时多发胸膜肿块或胸腔积液不能除外肿瘤时多发胸膜肿块或胸腔积液不能除外肿瘤时咯血病人胸片和体层正常，临床疑为肺结核者咯血病人胸片和体层正常，临床疑为肺结核者胸片有可疑的空洞阴影，需要进一步确定胸片有可疑的空洞阴影，需要进一步确定时时 反复多次反复多次检查（（3次）次） 涂片：涂片： 集菌集菌:培养：生培养：生长慢，慢，2-6周周 动物接种： 豚鼠物接种： 豚鼠 PCR-Tb-DNABACTEC TB 460 2周周 诊断方法断方法- -痰菌痰菌检查36 判断判断标准准：：48-72h看皮肤硬看皮肤硬结直径（横径直径（横径+纵径径/2）） <5mm（（—） ） 5－－9mm弱阳性（弱阳性（+）） 10-19mm阳性（阳性（++） ） 20+mm或皮肤水泡、或皮肤水泡、 淋巴管炎淋巴管炎强阳性（阳性（+++））诊断方法诊断方法-结核菌素核菌素试验37 结核菌素核菌素试验临床意床意义：： 5IU阳性阳性, 成年人表示曾受成年人表示曾受结核菌感染核菌感染, 不一定不一定患病患病,(我国成年人我国成年人70+%阳性阳性) ＜＜3岁儿童儿童, 提示有活提示有活动性性结核核 高稀高稀释度度(1IU)强阳性阳性(+++), 代表有活代表有活动结核核 5IU(－－), 一一周周后后重重复复(增增强)试验仍仍(－－)或或10IU(－－)大多可除外大多可除外结核感染。
核感染3538 结核菌素核菌素试验临床意床意义：： 下列情况可出下列情况可出现结核菌素核菌素试验阴性：阴性： ①①受受结核菌感染小于四周 核菌感染小于四周 ②②重症重症结核病或核病或严重重营养不良养不良 ③③使用免疫抑制使用免疫抑制剂（激素（激素时）） ④④免疫缺陷（淋巴免疫缺陷（淋巴廇白血病，白血病，HIV））39 诊断方法断方法-纤维支气管支气管镜检查支气管支气管结核核诊断断无痰病人：灌洗液及刷无痰病人：灌洗液及刷检肺活肺活检40 （二）（二）诊断程序断程序（（1）可疑症状者）可疑症状者筛选：：（（2））x线异常阴影：系异常阴影：系统检查，确定是，确定是 否否为肺肺结核核 （（3）确定有无活）确定有无活动性性结核：核：x线是否有炎是否有炎 性成分，有无症状性成分，有无症状 （（4）是否排菌：）是否排菌：查痰痰41 1998年中年中华结核病分会，核病分会，结核病分型：核病分型： 1：原：原发型肺型肺结核核 2：血行播散型肺：血行播散型肺结核核 3：：继发型肺型肺结核核 4：：结核性胸膜炎核性胸膜炎 5：肺外：肺外结核核（三）（三）临床分型及床分型及诊断要点断要点42 （四）肺（四）肺结核核诊断断记录方法方法病病变部位、范部位、范围: :以二、以二、四前肋内端下四前肋内端下缘作水平作水平线，将肺分，将肺分为上、中、上、中、下肺野。
下肺野 43 痰菌痰菌结果果 涂（涂（+）（－），）（－）， 集（集（+）（－），）（－）， 培（培（+）（－），）（－）， 未未查，， 无痰无痰 化化疗史史 初治初治：：尚未开始抗结核治尚未开始抗结核治疗的患者疗的患者; ;正进行标准化疗方正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者案用药而未满疗程的患者; ;不不规则化疗未满规则化疗未满1 1个月的患者个月的患者 复治复治：：初治失败的患者初治失败的患者; ; 规则用药满疗程后痰菌又复规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者阳的患者; ;不规则化疗超过不规则化疗超过1 1个月的患者个月的患者; ;慢性排菌患者慢性排菌患者（四）肺（四）肺结核核诊断断记录方法方法44 记录举例：例： 继发型肺型肺结核 双上 涂（＋） 复治核 双上 涂（＋） 复治 （四）肺（四）肺结核核诊断断记录方法方法45 鉴别诊断鉴别诊断肺炎：起病急，呼吸道症状明显，发热，抗菌治疗有效，肺炎：起病急，呼吸道症状明显，发热，抗菌治疗有效， 不同病原体，不同病原体，1-2周病灶明显吸收。
周病灶明显吸收慢性支气管炎慢性支气管炎 支气管支气管扩张 肺肺脓肿 肺癌肺癌 淋巴瘤淋巴瘤 结节病病 发热病（病（伤寒、寒、败血症、白血病）血症、白血病） 46 治治疗化学治化学治疗 对症治症治疗 手手术治治疗47 化化疗治治疗原则原则适适应症：症：活活动性肺性肺结核核原原则：：早期、早期、联用、适量、用、适量、规律、全程律、全程目的（作用）：目的（作用）：杀菌、菌、灭菌、防止耐菌、防止耐药 菌菌产生为什么？为什么？48 化化疗治治疗原则原则早期：发挥早期杀菌作用、减少组织破坏早期：发挥早期杀菌作用、减少组织破坏 适量：提高血液组织浓度适量：提高血液组织浓度联合：预防耐药，二种耐药少见联合：预防耐药，二种耐药少见规律：预防耐药规律：预防耐药全程：防复发全程：防复发49 50化化疗药物物杀菌菌剂：：血血药浓度达到度达到mic10倍倍为杀菌菌剂 INH、、RFP——对细胞内外、生胞内外、生长或近乎静止或近乎静止Tb菌均可菌均可杀灭（（全全杀菌菌剂）） SM ——对细胞外胞外Tb菌有菌有杀灭作用作用 PZA——对细胞内胞内Tb菌有菌有杀灭作用作用 抑菌抑菌剂：：EMB、、PAS等等 半杀菌剂半杀菌剂50 化疗：化疗：耐药性耐药性 间歇化学治疗间歇化学治疗（（间歇歇疗法）法） 根据结核菌的延缓生根据结核菌的延缓生长期，长期，每周每周给药2-3次次疗效与每日效与每日给药相似。
相似 顿服服：血：血药高高峰峰浓度比度比长时间持持续低低浓 度好，主度好，主张日用量一次日用量一次顿服 51 52常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应药名药名 缩写缩写 每日每日 间歇疗法间歇疗法 作用机制作用机制 主主 要要 剂量剂量 一日量一日量(g) 不良反应不良反应 异烟肼异烟肼INH,H 0.3 0.6~0.8 DNA合成合成 周围周围N炎肝损炎肝损利福平利福平RFP,R0.45 ~0.6 0.6~0.9 mRNA合成合成 肝损肝损,过敏反过敏反 吡嗪酰吡嗪酰PZA,Z1.5~2.0 2~3 吡嗪酸抑菌吡嗪酸抑菌 胃肠道不适胃肠道不适 胺胺 肝损肝损,高尿高尿酸酸 血症血症,关节关节痛痛链霉素链霉素SM,S 0.75~1.0 0.75~1.0 蛋白合成蛋白合成 听力障碍听力障碍, 眩晕眩晕,肾损肾损 乙胺丁醇乙胺丁醇EMB,E0.75~1.0 1.5~2.0 RNA合成合成 视神经炎视神经炎52 化化疗方法与方案方法与方案直接督导下的短程化疗（直接督导下的短程化疗（DOTS Directly Observed Treatment,Short-course）初治初治：：选用一用一线药 复治复治：：一般一般选用以前未用用以前未用过或少用的（或曾或少用的（或曾规则联用用过有效）敏感有效）敏感药二种以上二种以上联用。
用复治患者应复治患者应做药敏试验，对于上述方案化疗无效的复治排菌做药敏试验，对于上述方案化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整验加以调整耐多药肺结核耐多药肺结核MDR-TB:对至少包括对对至少包括对INH和和RFP两种或两种以上药物产生耐药的结核病两种或两种以上药物产生耐药的结核病7553 化化疗方法与方案方法与方案目前我国目前我国规划的全程督划的全程督导化化疗方案方案 每日用每日用药 间歇用歇用药 初治初治 涂（＋）涂（＋） 2HRZE/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 初治初治涂（－）涂（－） 2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 复治复治 涂（＋）涂（＋） 2HRZSE/4-6HRE 2H3R3Z3S3E3/ 6 H3R3E3 54 对症治症治疗1.毒性症状毒性症状干性肺炎，急性粟粒性肺结核，结核性胸膜炎干性肺炎，急性粟粒性肺结核，结核性胸膜炎激素激素应用用 ：：前提：有效的抗结核的基础上使用前提：有效的抗结核的基础上使用55 56对症治症治疗2.咯血咯血处理：理： 安静、止血安静、止血剂、人工气胸或气腹、支气管、人工气胸或气腹、支气管动脉脉 栓塞栓塞术、外科手、外科手术 并并发症症:感染、感染、Tb播散、休克、窒息播散、休克、窒息(最危最危险并并发症症) 抢救措施抢救措施 —— 解除气道阻塞解除气道阻塞 —— 体位引流或抽吸、插管、体位引流或抽吸、插管、气管切开气管切开56 手手术治治疗适适应症：症： 化化疗无效、多重耐无效、多重耐药、厚壁空洞、大、厚壁空洞、大 块干酪灶、干酪灶、结核性核性脓胸、支气管胸膜瘘、胸、支气管胸膜瘘、 大咯血不止。
大咯血不止 8057 结核病控制策略与措施结核病控制策略与措施：： 全程督导化疗方案全程督导化疗方案主要控制主要控制传染源染源抓好化抓好化疗及卡介苗接种及卡介苗接种,归口管理归口管理增增强机体免疫力机体免疫力 预防性化防性化疗适用于高危人群适用于高危人群 INH 300mg/d 12月月，或，或INH+RFP3月 58 59病例病例:主诉咳嗽主诉咳嗽1月月,咯血咯血2天天 现病史现病史:1月前无明显月前无明显诱因下出现咳嗽诱因下出现咳嗽,咳咳少量白痰少量白痰,经一般的经一般的感冒消炎药治疗无效感冒消炎药治疗无效.2天前晨起突感咽痒天前晨起突感咽痒,咯血数口咯血数口.无发热无发热体检体检:消瘦消瘦,其他无阳其他无阳性体征性体征.辅助检查? 诊断? 鉴别诊断 ? 治疗? 60继发型肺结核 双上中 涂（＋）初治继发型肺结核 双上中 涂（＋）初治 谢谢！！61 。