1几种不同病原体所致的肺炎2 2几种不同病原体所致的肺炎Ø呼吸道合胞病毒肺炎（毛细支气管炎）Ø腺病毒肺炎Ø金黄色葡萄球菌肺炎Ø肺炎支原体肺炎Ø肺炎链球菌肺炎Ø衣原体肺炎ØG-杆菌肺炎3 3大纲要求Ø掌握几种不同病原体肺炎的临床特点和诊断Ø掌握几种不同病原肺炎临床特点的比较Ø熟悉几种不同病原肺炎的胸片Ø了解几种不同病原肺炎治疗原则Ø进展：支原体肺炎的影像和内镜特点4 4呼吸道合胞病毒肺炎（respiratory syncytial virus pneumonia）毛细支气管炎（bronchiolitis）5 5n呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus, RSV）nA、B两个亚型(我国以A亚型为主)一、病 因6 6二、病理生理Ø上皮坏死、脱落、纤维栓子、淋巴C浸润、粘膜充血水肿、腺体增生、粘液分泌、平滑肌收缩Ø广泛细支气管阻塞，肺气肿、肺不张，导致呼气性呼吸困难Ø下侵肺泡、肺间质，导致通气换气障碍（低氧血症）7 7三、临床表现Ø初起：低热、卡他症状、咳嗽、消化紊乱Ø继则：喘息发作、呼吸促（24h）Ø轻症：低热、精神食欲好、气促、喘息轻、无发绀 ，听诊呼气相哮鸣音和中小湿罗音、呼气延长Ø重症：烦躁嗜睡、喘息重、鼻扇、三凹、发绀、面 灰白。
胸廓桶状、叩鼓、哮鸣伴中小湿罗音完全 梗阻时，哮鸣听不到8 8四、辅助检查ØWBC:多正常Ø病毒检查：间接免疫荧光 测鼻咽部脱落细胞中病毒 抗原Ø胸 片：梗阻肺气肿、肺 实变、斑片影，肺段/肺 叶不张9 9五、诊断Ø2岁以内，尤其好发于6个月内Ø流行季节（冬春季）Ø以喘息为主要表现，有低热、咳嗽、呼气 性呼吸困难Ø呼气相哮鸣音/中细湿罗音Ø胸片改变1010六、鉴别诊断Ø哮喘 Ø百日咳Ø喉梗阻Ø支气管异物Ø支气管结核或淋巴结结核 Ø心源性哮喘Ø纵隔占位、血管环等1111七、治 疗Ø保持呼吸道通畅：吸痰、雾化 Ø解除呼吸困难：皮质激素Ø抗病毒：病毒唑、干扰素Ø合并细菌感染时给予抗生素Ø对症：镇静、平喘Ø支持：吸O2 、补液12腺病毒肺炎（adenovirus pneumonia）1313一、病 因nAdv3、7多见，11、21次之n7型有15个基因型，7b最重，7d较轻1414二、病理生理Ø支气管、肺泡间质、肺泡壁炎症Ø大片实变Ø支气管、细支结构破坏Ø换气、通气障碍1515三、临床表现n年龄6m～2yn起病急，中毒症状重n稽留热或弛张热，持 续时间长n咳嗽：干、频、阵n严重喘憋n鼻扇、三凹、青紫n肺部罗音出现迟，可 有实变体征n胸腔积液、肝脾大n皮疹、结膜炎、扁桃 体白点症症 状状体体 征征1616并发症Ø脑病、心肌炎、DIC等Ø易合并细菌感染（金葡菌）Ø遗留慢性肺炎、支气管扩张、肺气肿、肺不张1717四、辅助检查ØWBC：正常或下降，淋巴为主，异淋Ø病毒分离：Ø血清学检查：双份血清、血凝抑制试验Ø快速诊断：荧光免疫、酶联免疫技术测 抗原，特异、简便、敏感1818胸片： 改变较罗音早，大小不等片状影 渐多，融合，胸膜改变1919五、诊 断Ø 2岁以下多见Ø持续高热，中毒貌重Ø喘憋明显 Ø肺部罗音迟 Ø胸片改变早：间质改变，可见大片实变影Ø病原学检查确定诊断2020六、鉴 别Ø支原体肺炎：MP肺体征少，冷凝集（+）Ø与RSV、副流感病毒肺炎难辨（6个月内Adv肺炎轻）Ø金葡菌肺炎：血白细胞及CRP高亢21葡萄球菌肺炎（staphylococcal Pneumonia）2222一、病 因Ø金黄色葡萄球菌：产生多种毒素和酶，包括外毒素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱素、红疹毒素、血浆凝固酶等Ø表皮葡萄球菌：条件致病菌ØMRSA、VRSA2323金葡菌n产生多种毒素和酶n耐药金葡菌：MRSA、VRSA2424二、病理生理Ø肺浸润：出血性坏死、多个小脓肿Ø脓胸、脓气胸Ø纵隔、皮下气肿Ø肺大泡（活瓣形成）2525三、临床表现n起病急、进展快 n新生儿、婴幼儿多见n上感、皮损为前驱 n弛张高热、中毒貌n频咳、喘憋、青紫n消化系统紊乱、可有神 经症状n出现早n呼吸音低，散在中湿性 罗音n恶化时出现脓胸、脓气 胸体征n可见皮疹n新生儿体征可不典型症症 状状体体 征征2626四、辅助检查ØWBC：明显升高，以中性升高为主，可见中 毒颗粒；也可表现为WBC下降ØCRP：明显升高Ø病原：痰涂片、血、脓液培养阳性Ø胸片：支气管肺炎→斑点，结节影→脓肿、 大泡、脓胸、纵隔气肿等Ø特点：多变（快）、多形、多发、存在长2727五、鉴 别Ø肺炎链球菌肺炎Ø腺病毒肺炎Ø支原体肺炎Ø肺结核（空洞、干酪）Ø膈疝Ø肺先天畸形伴感染2828六、治 疗Ø抗生素原则：宜早、足量、足程、静滴、不 轻易更换、联合Ø药物选择：MSSA、MSCNS首选苯唑青霉素、 氯唑青霉素，备选第1～2代头孢菌素MRSA、 MRCNS首选万古霉素或联合用利福平 Ø激素Ø并发症：闭式引流Ø支持治疗29支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）3030一、病 因n介于细菌和病毒之间n小流行，4～5年流行一次3131二、临床表现Ø青少年居多，近年有年幼化的趋势Ø发热，多为高热Ø咳嗽：干咳、剧咳、阵咳或百日咳样咳Ø粘痰、痰中带血、脓痰Ø头痛、咽痛、肌病，全身不通、倦怠、 皮疹、消化紊乱等多系统症状Ø肺部体征不明显3232三、实验室检查ØWBC：多正常或上升、中性比例增加ØCRP、ESR↑Ø冷凝集：≥1:64，阳性率50%左右，第3周 达高峰Ø病原检查：病原分离、支原体抗体、双份 血清抗体滴度、咽拭血PCR3333n表现各异 • 支肺改变，单侧（80%），右肺中下多 • 间质肺炎：纹理弥漫，网状、结节影 • 均匀片状阴影（似大叶肺炎） • 胸腔，叶间积液 • 肺门淋巴结肿大n可游走性浸润；4周许消失，可迁延n体征轻而X片改变明显——又一特点 胸 片3434四、治 疗Ø红霉素：20～30mg/Kg/dØ阿奇霉素:10mg/Kg/dØ疗程2～3周Øβ内酰胺类抗生素治疗 无效3535革兰氏阴性杆菌肺炎n以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌为多n也可见大肠杆菌和铜绿假单胞菌n病理改变以肺内实变、出血性坏死为主n院内感染多见，或有基础疾病n亚急性起病，全身中毒症状重，可有休克n X线表现多样，常有脓肿3636衣原体肺炎①沙眼衣原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体②通过母婴垂直传播，多见于1～3月婴儿③缓慢起病，不发热④咳嗽剧烈、呼吸急促，可有喘息⑤肺部可有广泛细湿罗音和干啰音⑥X线可为间质病变或小实变3737不同病原体肺炎的特点病原好发年龄临床表现体征胸片辅助检查RSV5y体温高 咳嗽重 其他系统不明显变化明显且 表现各异白细胞正常 、CRP可增 高3838参考文献n诸福棠实用儿科学第七版n儿童社区获得性肺炎管理指南-中华儿科杂志2007年第2、3期。