2020年NICE《新生儿肠外营养》指南解读肠外营养广泛应用于新生儿领域，新生儿营养不足会对其健康和 生长发育造成短期和长期影响英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE)于 2020 年 2 月在现有证据的基础上制定了《新生儿肠外营养》指南(以下 简称 NICE 指南)，为新生儿肠外营养的规范化管理提供了指导和建 议，其中部分推荐意见因缺乏循证证据，由NICE相关领域的专家讨 论得出共识本文就该指南的主要内容进行介绍，同时与2013 版《中 国新生儿营养支持临床应用指南》(以下简称国内指南)进行对比， 旨在为临床提供参考一、新生儿肠外营养适应证及时机(一) 适应证推荐意见：(1)胎龄＜31周早产儿；(2)胎龄$31周早产儿生 后 72 h 内不能达到足够的肠内喂养；(3)早产儿或足月儿因先天性 消化道疾病、严重感染(败血症)等不能达到足够的肠内喂养；( 4) 早产儿肠内喂养停止且48 h内不能恢复，或已停止肠内营养超过24 h 且在24 h 内不能恢复肠内营养；(5)足月儿肠内喂养停止且72 h 内 不能恢复，或已停止肠内营养超过48 h 且在48 h 内不能恢复肠内营 养。
推荐说明：目前认为，胎龄＜31 周早产儿生后无肠外营养支持存 在显著短期及长期营养缺乏的风险胎龄$ 3 1 周早产儿出现远期神 经发育问题的风险较高，较好的早期营养可以降低这种风险国内外对比与推荐：国内指南提出早产儿应进行肠外营养，而 NICE 指南对早产儿胎龄进行了详细划分，并对足月儿肠外营养指征 进行了推荐，更便于临床参考二）开始时机推荐意见：尽早开始，最迟生后 8 h 内开始推荐说明：目前对于“早期”肠外营养时间的定义各不相同（2~36 h 不等）国内外对比与推荐：国内指南提出氨基酸及脂肪乳剂在生后24 h 内使用，对其他肠外营养液成分使用时间未作说明NICE指南推荐 生后更早开始肠外营养，与目前国内临床实际应用情况相符二、途径（一）外周静脉推荐意见：适用于短期肠外营养（＜5 d）、中心静脉通路不能建立等情况二）中心静脉推荐意见：适用于长期肠外营养（25 d）,如短肠综合征等推荐说明：一项回顾性研究显示，外周静脉渗透压不影响不良事 件的发生率（RR=0.94, 95%CI0.77〜1.15）但尚无研究对中心静脉与 外周静脉可承受的肠外营养渗透压进行对比当中心静脉存在感染风 险或已移除、无可用中心静脉时，可使用外周静脉短期替代。
国内外对比与推荐：国内指南推荐 2周以内可使用外周静脉，外 周静脉渗透压不超过900 mOsm/Lo NICE指南推荐5 d以内可使用外 周静脉，未对渗透压进行推荐我国2021 年《新生儿经外周置入中 心静脉导管操作及管理指南》中提出，输注营养液上5 d、输注高渗 性(>600 mOsm/L)液体时推荐使用中心静脉肠外营养静脉途径建 议结合NICE指南与我国最新中心静脉导管操作及管理指南选择三、避光措施 推荐意见：输液袋、注射器和输液器中的肠外营养液需避光推荐说明：肠外营养液中的脂质等成分容易光降解和氧化，可通 过对输液器及输液袋进行避光处理使其免受光线照射 2018 年欧洲 “儿童肠外营养”指南也推荐对输液袋、注射器及输液器进行避光处 理国内外对比与推荐：国内指南仅提出输液袋避光，未提出输液器 及注射器避光处理目前国内已普遍使用避光的输液袋、输液器和注 射器输注肠外营养液，与NICE指南推荐意见一致四、能量推荐推荐意见：(1)单纯肠外营养：①日龄W4 d起始范围40〜60 kcal(/ kg・d),逐渐增加至75〜120 kcal (/ kg・d)维持；②日龄>4 d直 接予75~120 kcal (/ kg • d)维持；(2)联合肠内营养：随肠内营养 能量的增加，肠外营养能量逐渐减少；(3)危重症或术后足月儿：建 议给予起始范围较低的肠外营养能量，请参考本节(1)①，并逐步 增加至预期的维持量。
推荐说明：新生儿在生命早期需有代谢性适应，能量供给需逐渐 增加，而生后4 d以上的新生儿已经早期代谢适应，可直接使用维持 量由于足月儿能量储备比早产儿更充足，重症或术后足月儿可开始 给予较低范围的能量有研究表明，接受高能量摄入的新生儿有更高 的氮平衡，但也存在更高的氮潴留风险，此外，与接受低能量摄入的 新生儿相比，高能量摄入者身长、体重增加更快，而两者头围、死亡 率无明显差异国内外对比与推荐：国内指南对早产儿及足月儿肠外营养能量推荐进行了区分，分别为80〜100、70〜90 kcal/ (kg ・d),但未对不同日 龄肠外营养能量进行推荐NICE指南推荐的能量范围更大，最大值 较国内指南更高，建议临床结合患儿病情及可承受的能量范围进行补 充，特别在使用高能量肠外营养时应权衡利弊五、肠外营养液的组成(一)葡萄糖推荐意见：(1)日龄W4 d起始范围6〜9 g (/ kg • d),逐渐增加 至9~16 g (/ kg・d)维持；(2)日龄＞4 d直接予9~16 g (/ kg・d) 维持推荐说明：关于肠外营养葡萄糖配比的相关证据有限仅一项随 机对照试验(randomized controlled trial, RCT)结果显示，高糖摄入 患儿碳水化合物利用率高于低糖摄入患儿。
国内外对比与推荐：国内指南推荐的葡萄糖开始剂量为4〜8 mg (/ kg • min),按照1〜2 mg (/ kg • min)增加，最大不超过11〜14 mg (/ kg • min),较NICE指南推荐剂量稍高，未对日龄进行区分目 前关于肠外营养葡萄糖配比的研究证据有限，建议结合患儿血糖及肠内营养情况进行个体化调整二)氨基酸推荐意见：(1)早产儿：日龄W4 d起始范围1.5〜2 g (/ kg・d), 逐渐增加至3~4 g (/ kg •d)维持；日龄＞4 d直接予3~4 g (/ kg・d) 维持2)足月儿：日龄W4 d起始范围1〜2 g (/ kg・d),逐渐增加 至2.5〜3 g (/ kg・d)维持；日龄＞4 d直接予2.5〜3 g (/ kg・d)维持推荐说明：早产儿氨基酸起始剂量低于1.5 g (/ kg・d)可能导 致负氮平衡有证据表明，氨基酸起始剂量高于2 g (/ kg・d)者比 低于2 g (/ kg・d)者生长更好，但此益处在起始剂量3 g (/ kg・d) 时并不持续增加氨基酸最大摄入剂量上3 g(/ kg・d)比＜3 g(/ kg・d) 时体重增长更快，但不减少败血症或神经发育异常发生率。
过高氨基 酸摄入［最大量4 g (/ kg・d)］可引起酸中毒、高血清尿素、高钙血 症、低磷血症、低钾血症和再喂养综合征等国内外对比与推荐：国内外指南对于氨基酸的推荐剂量相似 NICE 指南对不同日龄新生儿进行了区分，更加细化，可供临床参考三) 脂质和脂肪乳剂推荐意见：(1)日龄W4 d起始范围1〜2 g (/ kg・d),每日增加 0.5~1 g/kg,逐渐增加至3~4 g (/ kg・d)维持；日龄＞4 d直接予3~4 g (/ kg・d)维持2)对有肠外营养相关肝病的新生儿，可给予复 合脂肪乳剂而非纯大豆脂肪乳剂推荐说明：研究显示，使用脂质的患儿死亡率、低血糖发生率明 显降低，但坏死性小肠结肠炎(necrotizing enter colitis , NEC)及早 产儿视网膜病(retinopathy of prematurity, ROP)发生风险升高，专 家委员会认为使用脂质的利大于弊，故予推荐一项 RCT 显示，脂 质从低剂量开始缓慢增加至目标剂量可降低早产儿 ROP 及高甘油三 酯血症风险目前脂质使用剂量仍存在争议，有研究显示，使用高剂量脂质较低剂量脂质可相对减少早产儿 ROP 和 NEC 的发生 率。
故缓慢增加脂质剂量对患儿有益含有鱼油的脂质乳剂比纯大豆 脂质乳剂能更好地解决新生儿肠外营养相关肝病或胆汁淤积，但使用 纯鱼油存在必需脂肪酸缺乏风险国内外对比与推荐：国内指南中脂 质上限为3 g (/ kg・d),较NICE指南中脂质上限低此外，国内提 出中长链脂肪乳剂优于长链脂肪乳剂，但未对脂质增加速度和鱼油脂 肪乳进行推荐在临床实践中可结合国内指南及NICE指南进行，使 用较高剂量脂肪乳时应注意监测患儿甘油三酯水平四) 热氮比及脂质占比推荐意见：( 1)非氮能量：脂质在肠外营养液中能量占比为 25%〜40%； (2)热氮比=125〜187.5 kcal： 1 g； (3)在改变新生儿肠 外营养量时，应保持热氮比与脂质占比推荐说明：脂质占比的推荐旨在提供足够的脂质能量以优化生长 提供必需脂肪酸和脂溶性维生素，并将高血糖风险降至最低一项 RCT 对 3 组不同能量占比的脂质摄入(18%、29%及 40%)结果进行 对比，脂质摄入 40%不仅能促进生长，而且未增加高甘油三酯血症风 险因此专家委员会提出将脂质能量摄入占 40%定义为上限，为了预 防高血糖的风险，将脂质能量占 25%定义为下限。
过低的热氮比( 125 kcal : 1 g）会导致氨基酸氧化和尿素氮升高而过高的热氮比（187.5 kcal : 1 g）可能导致体内多余脂肪沉积，这可能与成年期患代谢性疾 病相关国内外对比与推荐： NICE 指南推荐的热氮比范围（ 125~187.5 kcal : 1 g）较国内指南推荐的范围（100〜200 kcal : 1 g）更窄，并推 荐了脂质能量占比（25%~40%），将实际配比简便化，更方便临床使 用五）微量元素 推荐意见：最好在开始肠外营养后尽早补充 推荐说明：所有意见均为专家讨论意见，期待更多研究提供相关 证据国内外对比与推荐：国内指南对于早产儿及足月儿多种微量元素 （8种）用量进行了详细推荐，但未提及开始使用时间NICE指南 未推荐明确剂量故推荐结合国内外指南实施1.铁推荐意见：（1）日龄＜28 d 且接受肠外营养的新生儿无需静脉补 充铁剂；（2）日龄$28 d接受肠外营养的早产儿需监测铁的情况，必 要时进行补充推荐说明：新生儿静脉补充铁剂证据有限目前尚无补铁利弊的 证据，而且早产儿可能因为输血导致铁含量难以预测国内外对比与推荐：国内外指南对于肠外营养液是否补充铁剂有 较大差异。
国内指南推荐肠外营养液中补充铁剂，剂量为早产儿200 ug (/ kg • d),足月儿50〜100 ug (/ kg • d),但未说明补充时机NICE指南对于生后28 d内的新生儿不推荐静脉补铁国内外关于新 生儿是否静脉补铁仍有争议，目前国内适合新生儿的多种微量元素静 脉制剂中均不含铁元素，故建议参考NICE指南推荐，必要时在监测 血清铁的情况下进行，也可口服补铁2.钙推荐意见：(1)日龄＜2 d起始范围0.8〜1 mmol (/ kg • d), 48 h 后逐渐增加至1.5〜2 mmol (/ kg • d)维持；(2)日龄上2 d接受肠外 营养者，直接予1.5〜2 mmol/ (kg • d)维持推荐说明：所有意见均为专家讨论意见，期待更多研究提供相关 证据国内外对比与推荐：国内指南也推荐肠外营养期间补充钙剂，早 产儿 0.6〜0.8 mmol (/ kg • d),足月儿 0.5〜0.6 mmol/ (kg • d)o NICE 指南中未进行早产儿和足月儿的区分，钙推荐剂量更高建议根据血 钙水平进行个体化补充及调整3.磷酸盐推荐意见：(1)日龄＜2d起始范围1mmol (/ kg • d), 48 h后逐 渐增加至2 mmol/(kg •)维持。