加强职业防护、保证职业安全自贡市第一人民医院院感科郝 敏一、职业暴露概念•职业暴露：是指由于职业关系而暴露在危险因素中，从而有可能 损害健康或危及生命的一种情况，称之谓职业暴露•医务人员职业暴露：是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中 接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生 命的一类职业暴露•医务人员职业暴露分：①感染性职业暴露（主要指血源性病原体 引起的暴露）②放射性职业暴露，③化学性（如消毒剂、某些化 学药品）职业暴露，④其他职业暴露二、医务人员职业暴露及防护 相关法规依据• ２００１年１０月２７日中华人民共和国主席 令第六十号公布《职业病防治法》• 卫医发【2004】108号《医务人员艾滋病病毒 职业暴露 --防护工作指导原则（试行）》 • 卫通〔2009〕4号：GBZ/T 213-2008 《血源 性病原体职业接触防护导则》 • 2007年6月3日中华人民共和国卫生部第55号 令《放射工作人员职业健康管理办法 》三、职业卫生防护原则 • 1、开展血源性病原体职业接触的预防控制 活动，以保障劳动者享有职业病防治法所规定 的职业卫生权利，并接受政府、劳动者和工会 组织的监督。
• 2 、禁止以就业为目的的职业健康筛查对 劳动者血源性病原体的检测应当按照自愿的原 则进行，对劳动者的个人健康信息，包括血源 性病原体感染状况，应遵循保密原则检测结 果不应作为是否聘用劳动者的依据 职业卫生防护原则 • 3、 应对感染或疑似感染血源性病原体疾病的 医务人员予以关怀、治疗和支持，不应歧视或 羞辱对于患有血源性病原体相关疾病的劳动 者，只要医学上认可能胜任工作并不妨碍他人 的，应尽量安排其在合适的工作岗位上任职 • 4、 对因职业接触血源性病原体而感染乙型病 毒性肝炎、丙型病毒性肝炎或艾滋病等的劳动 者，应依法享受工伤待遇 四、职业卫生防护职责 •1、 医院应按照职业病防治法的要求建立职业卫生管理体系，• ① 、建立健全职业病防治组织机构和规章制度 • ②、设立职业病防治领导机构 、配备专（兼）职的职业卫生专业人员 、职业病防治工作纳入法定代表人目标管理责任制• ③、制定职业病防治计划和实施方案；• ④、建立职业卫生管理制度；设置操作规程；建立职业卫生档案；建立劳动者职业健康监护档案；• ⑤确保职业病防治管理必要的经费投入；依法参加工伤保险 职业卫生防护职责• 2、采取标准预防加强对医疗机构的管理 ，标准预防的要求包括： • ①配置洗手和洗眼设施；• ②配备、使用适宜的个人防护用品；如 护目镜、手套、口罩和防护服。
• ③合理安置病人；职业卫生防护职责• ④制定并遵守环境操作规程, 包括无菌技术操 作、医疗废物处理、工作场所的清理清洁和被 服清洁等； • ⑤对锐器进行适当的处理和处置；使用锐器处 置安全盒，或者立即回收或钝化使用后的针具 （也称为安全针具装置或有防伤害装置的锐器 ） 使用锐器容器可将伤害减少2/3调查 表明，安全针装置可将伤害减少23%～100% ，平均能减少71% 职业卫生防护职责• ⑥制定适宜的职业安全卫生工作操作规程；如消除针 具的重复使用，将锐器容器放在视线水平，且在手臂 所能及的范围内，在锐器容器装满之前将其清空 消除针具的重复使用可将针刺伤害减少2/3 • ⑦保障生物标本的处理与运送安全；使 用密闭、安全箱，用后消毒、无害化处 理等 • ⑧配备相应的医疗卫生设备并定期进行 清洗、运输和维护 五、血源性职业暴露相关定义• 血源性职业暴露：是指医务人员从事诊 疗、护理等工作过程中意外被血源性疾 病患者的血液、体液污染了皮肤或粘膜 ，或者被含致病因子血源污染血液、体 液污染的针头及其其他锐器刺破皮肤， 有可能被感染或引发某种疾病潜在危险 的情况六、标准预防概念• 标准预防 Standard precaution 根据普遍预防原则，医疗卫生机构所 采取的一整套预防控制血源性病原体职 业接触的程序和措施。
标准预防相关措施•1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液 的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕 ，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒 •2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血 液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人 员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防 护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅 或者有可能污染医务人员的身体时，还应当 穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙标准预防相关措施• 3、进行内窥镜检查、拔牙、镶牙等与病 人血液接触工作时，须穿防护衣、戴口 罩、手套、防护镜 • 4、医务人员手部皮肤发生破损，在进行 有可能接触病人血液、体液的诊疗和护 理操作时必须戴双手套七、锐器伤的预防措施• 1、在进行侵入性操作时，一定要保证足够的 光线，尽量减少创口出血； • 2、无论在什么情况下，不要把锐利器具直接 传递给别人，实施手术时操作者在手术过程中 传递刀剪等锐器时应使用弯盘 • 3、使用过的一次性注射器套不可双手覆帽 如要回针帽，可用单手技术； • 4、操作完毕后将使用过的一次性注射器、针 头、手术刀片和其他尖锐物品立即装入锐器盒 内，严禁处理前折弯或打断针头，必要时用钳 子夹住针头拔出；锐器伤的预防措施• 5、在加药液折安瓿时戴手套，采用专制折安 瓿器折断安瓿，不用手直接折断安瓿，可有效 避免折安瓿时玻璃划伤双手， • 6、诊疗和护理艾滋病病毒感染的患者，尽可 能使用具有安全保护性装置的产品，如真空抽 血设备、安全留置针、无针密闭输液接头、带 有安全滑套的针筒，可阻止和减少锐器伤害的 发生 • 7、给躁动患者进行操作时应有助手协助和必 要的约束措施。
八、常见的血源性疾病有哪些？• 血源性传播疾病是指致病因子可以通过 血液传播引起易感者感染的疾病或综合征 • 许多致病因子都可以通过血液传播，目 前已确定的血液传播疾病有乙型肝炎、丙型 肝炎、艾滋病、埃博拉出血热、梅毒、疟疾 等，其中以乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病最 为常见与突出职业性接触血源性疾病的医 务工作者对此必须有足够的认识九、、HBV、HCV、HIV职业暴露 后的危险概率是多少？• 医务人员因一次暴露血液，可能感染HBV的危险 概率为6%~30%；感染HCV的危险概率为0.4%— 1.8%；感染HIV的危险概率为0.3% •医务人员因职业暴露感染HBV的危险性明显高于 HIV及HCV尽管AIDS对医务人员职业性感染是低 的，但是一旦被HIV感染，后果将是灾难性的•美国CDC一组艾滋病职业损伤的调查报告显示：在 6135例针刺损伤中，有20例发生感染（0.33%） ；粘膜接触暴露1143例，1例感染（0.09%）；皮 肤接触暴露2712例，尚未发现感染（0）十、医务人员职业暴露后局部处 理与报告•（一）局部处理： • 医务人员发生职业暴露后，应当立即实施以下局 部处理措施： •1、用肥皂液和流动水冲洗污染的皮肤5分钟，如眼 睛受到血液、体液喷溅，用生理盐水冲洗。
•如有伤口，应当在伤口近心端轻轻挤压，尽可能挤 出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗； 禁止进行伤口的局部挤压 •受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：安尔 碘、75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤 口被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净 •（二）登记报告： • 医务人员一旦发生职业暴露后，暴露者即 刻报告感染控制科并及时到院感科根据 职业暴露的程度进行风险评估，确定暴露级 别及是否需要预防用药报告与记录内容包 括： •1、暴露人个人资料 •2、时间、地点、经过 •3、暴露方式与经过• 4、部位、伤口类型（深浅、大小、有无出血 ） • 5、污染物名称（血、体液、培养液等） • 6、损伤器具类型 • 7、患者病种（乙肝、丙肝、HIV）和含有病毒 的情况、是否正接受治疗，何种药物治疗 • 8、处理方法及处理经过，是否实施预防性用 药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依 从性情况（三）发生HIV暴露后的报告流程十一、职业暴露事件登记与风险 评估•职业暴露后登记与风险评估是职业防护管理的重要 内容，由院感科具体负责 •具体为： •要建立专门的职业暴露登记本，对发生职业暴露人 员的基本情况、暴露的种类、暴露的时间、地点、 情形、原因、严重程度等进行详细的登记，同时对 暴露的危害进行风险评估。
•填写职业暴露登记表 • 医务人员发生锐器伤后及时报告院感科并填写职 业暴露登记表 十二、艾滋病病毒职业暴露后风 险评估•医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后 ，应当对其暴露的级别和暴露源的病 毒载量水平进行评估，以确定是否实 施预防性用药方案一旦决定预防用 药，应当在暴露后4小时内实施，最迟 不得超过24小时，即使超过24小时， 也应当实施预防性用药•1、暴露程度分级;根据暴露类型、损伤程度、暴露量、暴露时间、部位 等分三级•一级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品 ；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时 间较短•二级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品 ；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时 间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻， 为表皮擦伤或者针刺伤•三级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品 ；暴露类型为暴露源为刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤 口或者割伤物有明显可见的血液 暴露源分级：•根据暴露源病毒载量水平分为轻度、重度和 暴露源不明三种类型。
•轻度：暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低 、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数 正常者； •重度：暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高 、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数 低者，暴露源不明型十三、职业暴露后预防性治疗建议•乙型肝炎职业暴露后预防用药建议1、乙肝职业暴露人员如HbsAb（—）HbsAg（—），未 接种过乙肝疫苗，24小时内肌注乙肝免疫球蛋白 (HBIG)200u，同时完成乙肝疫苗全程注射，即6个 月内完成3次乙肝疫苗注射（0、1、6）；如以往接 种过乙肝疫苗，无抗体产生，除24小时内肌注乙肝 免疫球蛋白(HBIG)200u外，强化注射乙肝疫苗一 次 2、乙肝职业暴露人员HbsAb(+),定量＜10iu/ml,除24h内 肌注乙肝免疫球蛋白（HBIG)200u外，需强化注射 乙肝疫苗一次 ３、乙肝职业暴露人员如HbsAb（+），定量.＞10iu/ml ，则不需预防用药•丙型肝炎职业暴露后预防用药 • 目前暂无适用于HCV暴露后的预防 治疗 •梅毒职业暴露后预防用药建议 • 肌肉注射长效青霉素120万u/次，每 周一次，连续3周艾滋病病毒职业暴露后预防用 药方案。
1、经皮肤或粘膜接触艾滋病病毒后预防用药的建议•2、用药方案 • 基本用药方案：双泰脂200mg/次，3/日， 连用28天 • 拉米氟啶150mg/次，3/日，连用28天•强化用药方案：在基本用药程序的基础上， 同时增加一种蛋白酶抑制剂，加用低那韦 800mg，3/日，连续用28天十四、职业暴露后的监测与随访。