前列腺炎“标准化”诊疗服务方案深圳昆仑泌尿外科医院2 / 11前列腺炎“标准化”诊疗服务方案前列腺炎是成年男性的常见病之一虽然它不是一种直接威胁生命的疾病，但严重影响患者的生活质量同时，其庞大的患者人群和高昂的医疗费用给公共卫生事业造成了巨大的经济负担由于目前对慢性前列腺炎的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚，许多医师在临床诊治慢性前列腺炎过程中感到棘手我们泌尿男科根据中华泌尿外科学会、中华男科学会的前列腺炎诊断治疗指南，以及国际前列腺炎合作组的方案，制定并实施我们泌尿男科“标准化”前列腺炎诊疗服务方案，便于我们医生掌握前列腺炎诊疗知识，指导我们临床诊疗工作便捷开展，也有利于患者理解前列腺炎的诊疗过程，以及有利于患者选择各种方案，避免不必要的医疗一、概念与分类前列腺炎是一组疾病，其概念和分类是一个密不可分的统一体，并随着对其认识的深入而发生变化1、 传统的分类方法“ 四杯法 ” 对前列腺炎进行分类，通过比较初始尿液(voided bladder one,VB1) 、中段尿液 (voided bladder two,VB2)、前列腺按摩液 (expressed prostatic secretion, EPS)、前列腺按摩后尿液(voided bladder three,VB3)“四杯” 标本中白细胞数量和细菌培养结果将前列腺炎划分为：急性细菌性前列腺炎(acute bacterial prostatitis, ABP) 、慢性细菌性前列腺炎(chronic bacterial prostatitis,CBP)、慢性非细菌性前列腺炎 (chronic nonbacterial prostatitis,CNP)、前列腺痛 (prostatodynia,PD) 。
3 / 11该分类体现了过去以感染为前列腺炎主要病因的认识2、 新的分类方法Ⅰ型：相当于传统分类方法中的ABP起病急，可表现为突发的发热性疾病，伴有持续和明显的下尿路感染症状，尿液中白细胞数量升高，血液或（和）尿液中的细菌培养阳性Ⅱ型：相当于传统分类方法中的CBP，约占慢性前列腺炎的5% ～8% 有反复发作的下尿路感染症状，持续时间超过3 个月， EPS/精液/VB3 中白细胞数量升高，细菌培养结果阳性Ⅲ型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes,CP/CPPS ），相当于传统分类方法中的CNP和 PD，是前列腺炎中最常见的类型，约占慢性前列腺炎的90% 以上主要表现为长期、反复的骨盆区域疼痛或不适，持续时间超过3 个月，可伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍，严重影响患者的生活质量； EPS/精液 /VB3 细菌培养结果阴性根据 EPS/精液/VB3 常规显微镜检结果，该型又可再分为ⅢA（炎症性 CPPS ）和ⅢB（非炎症性CPPS ）2 种亚型： ⅢA 型患者的 EPS/精液 /VB3 中白细胞数量升高；ⅢB型患者的 EPS/精液/VB3 中白细胞在正常范围。
ⅢA 和ⅢB2 种亚型各占50% 左右Ⅳ型：无症状性前列腺炎（asymptomatic inflammatory prostatitis, AIP）无主观症状，仅在有关前列腺方面的检查（EPS、精液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查等）时发现炎症证据以上分类中的I 型和 II 型前列腺炎，即急性和慢性细菌性前列腺炎是定位于前列腺的感染性疾病，病因、病理、临床表现及转归明确，应看作独立的疾病对慢性前列腺炎认识的转变及随之产生的新分类使其治疗策略转向以改善症状为主，且对不同亚类更有针对性III 型前列腺炎（慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征）的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚目前认为，其可能是在病原体或（和）某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为一致特征，具有各自独特病因、临床特点和结局的一组疾病NIH 分类中增加了IV 型前列腺炎（无症状性前列腺炎），有助于男性不育、血清PSA升高患者的鉴别诊断二、病因和发病机制（一） Ⅰ型前列腺炎病原体感染为主要致病因素由于机体抵抗力低下，毒力较强的细菌或其他病原体感染前列腺并迅速大量生长繁殖而引起，多为血行感染、经尿道逆行感染。
病原体主要为大肠埃希菌，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌属等，绝大多数为单一病原菌感染二） Ⅱ型前列腺炎4 / 11致病因素亦主要为病原体感染，但机体抵抗力较强或/和病原体毒力较弱，以逆行感染为主，病原体主要为葡萄球菌属，其次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属等前列腺结石和尿液反流可能是病原体持续存在和感染复发的重要原因三） Ⅲ型前列腺炎发病机制存在一定争议，多数认为：可能是由一个始动因素引起的，也可能一开始便是多因素的，其中一种或几种起关键作用并相互影响；也可能是许多难以鉴别的不同疾病，但具有相同或相似的临床表现；甚至这些疾病已经治愈，而它所造成的损害与病理改变仍然持续独立起作用多数学者认为其主要病因可能是病原体感染、炎症和异常的盆底神经肌肉活动、盆腔血液於滞和免疫异常等共同作用结果四） IV 型前列腺炎因无临床症状，常因其他相关疾病检查时被发现，所以缺乏发病机制的相关研究资料，可能与Ⅲ型前列腺炎的部分病因与发病机制相同五）前列腺炎的诱发因素前列腺炎发病的重要诱因包括：吸烟、饮酒、嗜辛辣食品、不适当性活动、久坐引起前列腺长期充血和盆底肌肉长期慢性挤压、受凉、疲劳等导致机体抵抗力下降或特异体质等。
三、 诊 断（一） 诊断原则按照新的分型诊断前列腺炎Ⅰ型：诊断主要依靠病史、体格检查和血、尿的细菌培养结果对患者进行直肠指检是必须的，但禁忌进行前列腺按摩在应用抗生素治疗前，应进行中段尿培养或血培养经36 小时规范处理，患者病情未改善时，建议进行经直肠B 超等检查，全面评估下尿路病变，明确有无前列腺脓肿Ⅱ型和Ⅲ型（慢性前列腺炎）：须详细询问病史、全面体格检查（包括直肠指检）、尿液和前列腺按摩液常规检查应用NIH 慢性前列腺炎症状指数进行症状评分使用 “ 两杯法 ” 或“ 四杯法 ” 进行病原体定位试验为明确诊断及鉴别诊断，选择的检查有：精液分析或细菌培养、前列腺特异性抗原（ prostate-specific antigen，PSA）、尿细胞学、经腹或经直肠B 超（包括残余尿测定）、尿流率、尿动力学、CT、MRI、尿道膀胱镜检查和前列腺穿刺活检等Ⅳ型：无症状，在前列腺按摩液（EPS）、精液、前列腺按摩后尿液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查时被发现二） 诊断方法前列腺炎具体诊断方法包括：1、 临床症状 诊断前列腺炎时，详细询问病史，了解发病原因或诱因；询问疼痛性质、特点、部位、程度和排尿异常等症状；了解治疗经过和复发情况；评价疾病对生活质量的影响；了解既往史、个人史和性生活情况。
5 / 11Ⅰ型：常突然发病，表现为寒战、发热、疲乏无力等全身症状，伴有会阴部和耻骨上疼痛，尿路刺激症状和排尿困难，甚至急性尿潴留Ⅱ和Ⅲ型：临床症状类似，多有疼痛和排尿异常等Ⅱ型可表现为反复发作的下尿路感染 Ⅲ型主要表现为骨盆区域疼痛，可见于会阴、阴茎、肛周部、尿道、耻骨部或腰骶部等部位排尿异常可表现为尿急、尿频、尿痛和夜尿增多等由于慢性疼痛久治不愈，患者生活质量下降，并可能有性功能障碍、焦虑、抑郁、失眠、记忆力下降等Ⅳ型：无临床症状慢性前列腺炎症状评分由于诊断慢性前列腺炎的客观指标相对缺乏并存在诸多争议因此，应用NIH-CPSI 进行症状评估 NIH-CPSI 主要包括 3 部分内容，有9 个问题（ 0～43 分）第一部分评估疼痛部位、频率和严重程度，由问题1～4 组成（ 0～21 分）；第二部分为排尿症状，评估排尿不尽感和尿频的严重程度，由问题5～6 组成（ 0～10 分）；第三部分评估对生活质量的影响，由问题7～9 组成（ 0～12 分）目前已被翻译成多种语言，广泛应用于慢性前列腺炎的症状和疗效评估2、 体格检查 诊断前列腺炎，应进行全面体格检查，重点是泌尿生殖系统检查患者下腹部、腰骶部、会阴部、阴茎、尿道外口、睾丸、附睾和精索等有无异常，有助于进行诊断和鉴别诊断。
直肠指检对前列腺炎的诊断非常重要，且有助于鉴别会阴、直肠、神经病变或前列腺其他疾病，同时通过前列腺按摩获得EPSⅠ型：体检时可发现耻骨上压痛、不适感，有尿潴留者可触及耻骨上膨隆的膀胱直肠指检可发现前列腺肿大、触痛、局部温度升高和外形不规则等禁忌进行前列腺按摩Ⅱ型和Ⅲ型：直肠指检可了解前列腺大小、质地、有无结节、有无压痛及其范围与程度，盆底肌肉的紧张度、盆壁有无压痛，按摩前列腺获得EPS直肠指检前，建议留取尿液进行常规分析和尿液细菌培养3、 Ⅱ型和 Ⅲ型前列腺炎检查项目建议l 必需项目体格检查（包括直肠指诊）尿常规检查前列腺按摩液常规检查l 推荐项目NIH-CPSI 进行症状评分下尿路病原体定位检查：“ 四杯法 ” 或“ 两杯法 ”l 可选择项目n 实验室检查精液常规及病原体培养6 / 11尿细胞学 PSA n 器械检查尿流率侵入性尿动力学检查（包括压力-流率测定或影像尿动力学）尿道膀胱镜n 影像学检查经腹或经直肠B 超（包括残余尿测定）CT MRI n 前列腺穿刺活检四、治 疗（一）治疗原则前列腺炎应采取综合治疗Ⅰ型：主要是广谱抗生素、对症治疗和支持治疗伴尿潴留者可采用细管导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液，伴前列腺脓肿者可采取外科引流。
Ⅱ型：治疗以口服抗生素为主，选择敏感药物，疗程为4～6 周，其间应对患者进行阶段性的疗效评价疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素可选用α -受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等也能改善相关的症状ⅢA 型：可先口服抗生素2～4 周，然后根据其疗效反馈决定是否继续抗生素治疗推荐使用 α -受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛，也可选择植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和 M-受体阻滞剂等改善排尿症状和疼痛ⅢB 型：推荐使用α -受体阻滞剂、植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等药物治疗Ⅳ型：一般无需治疗二）治疗方法Ⅰ型Ⅰ型前列腺炎的抗生素治疗是必要而紧迫的一旦得到临床诊断或血、尿培养结果后，应立即应用抗生素推荐开始时经静脉应用抗生素，如：广谱青霉素、三代头孢菌素、氨基糖甙类或氟喹诺酮等待患者的发热等症状改善后，推荐使用口服药物（如氟喹诺酮），疗程至少4 周症状较轻的患者也应使用抗生素2～4 周急性细菌性前列腺炎伴尿潴留者可采用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液，也可采用细管导尿，但留置尿管时间不宜超过12 小时伴脓肿形成者可采取经直肠超声引导下细针穿刺引流、经尿道切开前列腺脓肿引流或经会阴穿刺引流。
Ⅱ型和Ⅲ型7 / 11慢性前列腺炎的临床进展性不明确，不足以威胁患者的生命和重要器官功能慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量，疗效评价应以症状改善为主1、一般治疗健康教育、心理和行为有积极作用患者应戒酒，忌辛辣刺激食物；避免憋尿、久坐，注意保暖，加强体育锻炼2、药物治疗最常用的药物是抗生素、α -受体阻滞剂、植物制剂和非甾体抗炎镇痛药，其他药物对缓解症状也有不同程度的疗效1）抗生素：目前，在治疗前列腺炎的临床实践中，最常用的一线药物是抗生素，但是只有约5％的慢性前列腺炎患者有明确的细菌感染Ⅱ型：根据细菌培养结果和药物穿透前列腺的能力选择抗生素药物穿透前列腺的能力取决于其离子化程度、脂溶性、蛋白结合率、相对分子质量及分子结构等推荐可供选择的抗生素有氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星和莫西沙星等）、四环素类（如米诺环素等）和磺胺类（如复方新诺明）等药物前列腺炎确诊后，抗生素治疗的疗程为4～6 周，其间应对患者进行阶段性的疗效评价 疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素不推荐前列腺内注射抗生素的。