肩关节脱位应用外旋外展位外固定治疗的临床研究第1章引言关节脱位是外伤中较为常见的病例类型是指关节的两个骨端失去了正常的对位关系,一端或者两端发生移位多由车祸伤等间接暴力因素所致，发生脱位的关节以活动幅度大的占多数肩关节脱位是临床上最常见的一种关节脱位类型，约占全身大关节脱位的45%~50%[1]其中，前脱位是肩关节脱位中最多见的类型，约占肩关节脱位的95%以上肩关节脱位的好发与其独特的解剖结构及生理特点相关，如肱骨头圆且钝，关节盂浅而小，这使得关节盂仅能包裹肱骨头的少部分，而肩关节囊也较其他关节松弛这些特性使肩关节成为全身活动度最大的关节，因此其遭受外伤的几率较其他关节明显增多关节囊的完整性决定着关节的稳定性肩关节囊韧带、喙肱韧带及关节周围韧带对维持肩关节的稳定非常重要肩关节在外展时，下肱盂韧带有提供外旋转时支撑肱骨头的独特功能，当肱骨外展和外旋时，下肱盂韧带的前带呈扇形分布以支撑肱骨头部前方的功能活动肩关节前脱位的主要发生机制是上肢在外旋外展伴后伸的体位时遭受外力冲击，肱骨头对前上方组织直接撞击，造成前关节囊、周围韧带以及盂唇软骨的损伤，持续暴力冲击使肱骨头向前上方脱出肩关节前脱位的机制也决定了脱位容易合并其他损伤，如肱骨大结节撕脱骨折、肩袖损伤等。
肩关节脱位如果早期治疗不当，关节囊及周围软组织修复欠佳，容易造成肩关节习惯性脱位临床上治疗单纯肩关节前脱位的方法主要为手法复位和复位后外固定治疗目前，应用于临床的肩关节复位方法约有二十余种，这些方法大多都是由以下四种方法（图1）演变和改良而来：①利用牵引和对抗牵引复位的Hippocrates法，是文献记载最早的肩关节脱位复位方法Hippocrates法是基层医院和部分三甲医院最常见的复位方法，其缺点是其存在较高风险的臂丛神经牵拉损伤和盂周撕脱骨折②利用杠杆作用复位的Kocher法：也称回旋复位法这种方法如果操作不当可造成肱骨头骨折文献报道该方法的复位成功率在81%至100%之间[2]③利用重力牵引患肢进行复位的Stimson法：此法通常在10至20分钟之内可以获得复位但缺点是复位时很难对俯卧位的患者进行镇静④利用肩胛骨挤压复位的肩胛骨推移复位法：这种复位方法温和，但肩胛骨推移复位法学习曲线较长，对于初学者而言较难掌握文献报道该方法的成功率在79%至96%之间[2]手法复位肩关节前脱位时，在复位方法的选择上有着明显的地域差异性国内医生更倾向于在肩关节脱位时选用Hippocrates法，其次是Kocher法复位。
而在国外的医生群体中更多的人选择Kocher法，只有少部分的医生会选择使用Hippocrates法复位复位成功后将患肢吊带固定于内旋位3周（图2）一直是肩关节前脱位的传统治疗方法关节制动治疗，其目的是为了避免再脱位的发生虽然肩关节前脱位手法复位成功率很高，但是通过查阅文献和对国内外肩关节脱位研究进行分析后发现，肩关节前脱位复位后的再脱位率也很高较高的再脱位率是传统内旋位固定后的主要并发症Itoi等人[3]发现前肩损伤区和关节盂之间的接触面积是影响肩关节再脱位的一个重要因素在肩关节内旋时前肩损伤区和关节盂之间没有测到接触面积，而当手臂从中立位开始外旋转时，接触面积开始为正，外旋转角度越大，接触面积越大理论上肩关节前脱位牵引复位后外旋外展位固定更利于肩关节囊及周围损伤的软组织早期、完整的愈合，从而有效降低肩关节再脱位率他们首先介绍了外旋外展支架治疗创伤性肩关节前脱位的理念，并进行一系列相关的前瞻性研究针对复位后外旋外展位固定能够降低肩关节再脱位率这一理论，国外其他学者也进行了多项相关研究我们分析这些研究结果（表1）后发现，大部分实验中外旋位固定组的肩关节再脱位率要比内旋位固定组的再脱位率低，而Liavaag等人[4]的研究结论则相反，显示外旋固定组的肩关节再脱位率更高。
这些实验研究还指出，脱位后的复位手法、首次发生脱位时的年龄及关节周围血肿等都可以影响肩关节再脱位率但是，国内鲜有类似的研究报道因此，我们认为进行相关的研究是很有必要的我们的研究将通过比较不同研究对象的肩关节再脱位率及不同固定组（内旋位固定和外旋外展位固定）支具的舒适度、肩关节功能评分，明确复位后不同的固定体位、不同性别、不同年龄段的肩关节再脱位率有无明显差异及外旋外展位外固定支架是否更利于肩关节脱位治疗，以期对降低肩关节再脱位的治疗提供临床依据和参考第2章材料与方法2.1技术路线图2.2外固定支架的设计实验设计的外旋外展位外固定支架（图4）由有一定弹性模量的聚乙烯材料制成，由弯曲部和直线部两部分构成弯曲部分固定于腰腹部，直线部分固定于患肢前臂及肘部在支具的直线部分的侧面制作三个条形孔，使之可以穿过自粘绷带缠绕，稳定固定患肢的前臂弯曲部分用自粘绷带固定在腰腹部，支具弯曲部前后两侧粘贴自粘绷带，将肩带从双肩部绕过粘贴固定于腰腹部支具固定后使患肢维持在屈肘、肩关节外旋30°、外展15°的位置我们设计外旋外展位外固定支架的理论依据是：Miller等人[10]测量了内旋转60°和外旋转45°时前肩损伤区与肩胛盂之间的接触面积。
在肩关节内旋时没有测量到二者间的接触面积，当手臂从中立位开始外旋转时，二者之间的接触面积开始增大，外旋转角度越大，接触面积越大Hart和Kelly[11]在关节镜检查中观察到，92%的初次肩关节脱位后，外旋转可以改善Bankart损伤的韧带复位程度，在外展30°、外旋60°时这种复位效果最佳这些研究数据表明，肩关节外旋外展的角度越大，前肩损伤区和关节盂之间的接触面积就越大，更能利于肩关节周围软组织的愈合但是，肩关节外旋外展的角度越大，在实际生活中带来的不便就越多，如在人口密集的地方行动不便，在拥挤的地方有二次创伤的风险，很难找到并保持一个舒适的睡姿、长时间固定后肩部不适感明显等因此，舒适性和实用性是一款设计合理的外旋外展支架必不可少的考虑因素通过参考国外学者研究数据，我们在穿戴了不同角度的外固定支架后，结合支架的固定效果、临床实用性、穿戴舒适性及对日常生活的影响等因素，我们认为将患肢固定于外旋30°、外展15°的体位时临床治疗收益最大2.3研究方法2.3.1研究对象西北民族大学附属医院骨科2018年1月-2019年3月期间共诊治53例肩关节前脱位患者本研究于2018年1月开始进行，招募符合实验标准的临床患者。
在治疗前征求患者同意后，依照病例选择标准，在手法复位成功后选取了其中48例患者进行相关实验研究，入组男性患者31人，女性患者17人2.3.2设计类型本研究为前瞻性随机对照实验将手法复位成功后的患者按照随机对照原则分为内旋位（IR）固定组和外旋外展位（ER）固定组2.3.3统计分析比较不同固定组、不同性别、不同年龄段的患者肩关节再脱位率差别有无显著性，实验数据选用Χ2检验，统计分析采用SPSS19.0软件，统计不同研究对象的肩关节再脱位率，检测水准P<0.05认为有统计学意义，检测水准P>0.05认为没有统计学意义2.4病例选择标准2.4.1纳入标准（1）患者年龄大于18岁；（2）外伤造成的单纯肩关节前脱位；（3）肩关节脱位发生在3天内；（4）常规X线检查未发现合并其他损伤（如骨折等）；（5）患者及其家属了解实验研究并自愿同意治疗、签署相关同意书2.4.2排除标准（1）肩关节脱位合并其他损伤、并发症；（2）开放性肩关节脱位；（3）陈旧性肩关节脱位；（4）习惯性肩关节脱位；（5）患者合并有严重的基础疾病（如心、脑血管疾病、脏器衰竭等），不能耐受疼痛刺激者；（6）患者合并有骨质疏松、结核、感染、癌症等其它特殊情况，骨科医师不建议进行康复训练者；（7）患者正在接受其它可能影响本研究结果的治疗；（8）有认知及精神障碍的患者。
2.4.3终止标准（1）治疗或随访过程中患者出现严重的不良反应或并发症；（2）患者在治疗或随访过程中发生急性内、外科疾病（如心肌梗塞、肺栓塞、急性胆囊结石等）；（3）患者不按实验要求进行相关治疗或随访；（4）治疗过程中患者因其他原因自动退出或失访2.5实验方法为减少多次复位致关节及周围损伤对肩关节再脱位的影响，所有患者均在无痛状态下进行标准Hippocrates法复位，在手法复位成功后按照随机对照原则将患者分为内旋位（IR）固定组和外旋外展位（ER）固定组，要求两组患者将手臂放置于固定体位固定3周（白天和晚上），除非洗澡或不适感明显时摘除固定支具入组患者在手法复位前行肩关节正侧位DR片（明确诊断、脱位分型、观察有无合并损伤，为病例选择提供参考）；复位后行肩关节正侧位DR片（明确肩关节复位效果）；复位固定2月后行肩关节MRI（观察不同固定组肩关节复位后关节周围组织损伤、修复程度）定期随访入组患者，记录复位后固定支具的舒适度（VAS疼痛评分表，表2）、支局佩戴的依存性，统计失访率所有入组患者3周后门诊复查，拆除固定支具之后由专业的康复理疗师指导肩关节功能锻炼，评估肩关节功能（肩关节功能评价量表，表3），以便更好地完成康复治疗。
拆除固定装置后随访12个月，记录不同固定组、不同性别、不同年龄段的患者肩关节再脱位人数，不同固定组支具舒适度及肩关节功能评分，统计再脱位率等各项指标，运用统计学软件进行统计分析，得出结论，进行分析第3章结果依据纳入选择标准，本研究共计招募48例患者，就诊时患者平均年龄为37.3±1.1岁，其中外旋外展位（ER）固定组24例，内旋位（IR）固定组24例，在治疗、随访期间因外固定支架舒适度欠佳及患者自身原因等失访共计2例（ER组2例，1男1女），失访率4.2%在对剩余46位患者（表4）随访12个月后，我们比较了不同固定组、不同性别、不同年龄段患者的肩关节再脱位率3.1内旋位固定组与外旋外展位固定组中再脱位率的比较内旋位固定组中24例患者，随访期间发生肩关节再脱位的人数为9人，无再脱位人数15人，再脱位率为37.5%；外旋外展位固定组内22例患者，12个月内发生再脱位的人数为2人，无再脱位人数20人，再脱位率为9.1%（表5）比较内旋位固定组和外旋外展位固定组肩关节再脱位率的差异，结果选用Χ2检验分析，P值（0.024）<0.05，差异有统计学意义，认为外旋外展位固定组肩关节再脱位率较内旋位固定组小，外旋外展位固定较内旋位固定能降低肩关节再脱位率的发生。
3.2不同性别患者中再脱位率的比较46例患者中男性和女性分别为30人和16人其中，IR组内男性14人，发生再脱位的人数为7人，无再脱位人数7人，再脱位率为50.0%；IR组内女性10人，发生再脱位的人数为2人，无再脱位人数8人，再脱位率为20.0%ER组内男性16人，发生再脱位的人数为2人，无再脱位人数14人，再脱位率为12.5%；ER组内女性6人，发生再脱位的人数为0人，无再脱位人数6人，再脱位率为0%（表6）比较IR组中男性和女性肩关节再脱位率的差异，结果选用Χ2检验分析，P=0.210>0.05，差异无统计学意义，认为IR固定组中男性和女性的肩关节再脱位率没有明显差别比较ER组中男性和女性肩关节再脱位率的差异，结果选用Χ2检验分析，P=1.000>0.05，差异无统计学意义，认为ER固定组中男性和女性的肩关节再脱位率没有明显差别3.3不同年龄段患者中再脱位率的比较IR组内18岁-30岁的人数为10例，发生再脱位的人数为5人，无再脱位人数5人，再脱位率为50.0%；IR组内31岁-65岁的人数为14例，发生再脱位的人数为4人，无再脱位人数10人，再脱位率为28.6%ER组内18岁-30岁的人数为8例，发生再脱位的人数为1人，无再脱位人数7人，再脱位率为12.5%；ER组内31岁-65岁的人数为14例，发生再脱位的人数为1人，无再脱位人数13人，再脱位率为7.1%（表7。