成人危重症患者营养支持指南【2016】2016年1月16日，美国肠外肠内营养学会与危重病医学学会联合发布新版《成人危重症 患者营养支持治疗之提供与评估指南》 ，该指南将在2月份《肠外肠内营养杂志》与 《CCM》杂志联合发表该指南针对多种成人危重病提供了全方位的营养推荐意见A营养评估A1--根据专家共识，我们建议对所有入 ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进 行营养风险的评估（例如 NRS-2002，NUTRIC评分）营养风险高的患者从早期肠 内营养治疗中获益的可能性最大A2--根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病， 胃肠道功能，反流误吸风险的评估我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验 证A3a-我们建议在可能的情况下， 以及没有其他变量影响的情况下， 尽量使用间接测热法估计热量的需求A3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基 于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估B启动肠内营养B1--我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于 24-48h内启动肠内营养。
B2--对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养B3--根据专家共识，我们建议对于大多数的内科危重症与外科危重症患者， 尽管在启动肠内营养时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道收缩性B4a-对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠内营养不耐受的患者， 我们推荐营养管路尽量放置于下段胃肠道B4b-根据专家共识，对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠内营养的B5--根据专家共识，我们建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直 到患者充分复苏或者稳定 对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者， 启动或者再启动肠内营养需要谨慎C肠内营养量C1--根据专家共识，我们建议对于营养风险低，基础营养状态正常以及疾病严重程度轻（例如，NRS-2002W3或者NUTRIC评分<5），同时无法保证自主摄食的患者，在入住 ICU7天 以内不需要特殊的营养治疗C2--我们推荐对于急性呼吸窘迫综合征或者急性肺损伤的患者或者预计机械通气时间在72h以上的患者，既可以通过肠内进行营养性喂养也可以进行全营养， 因为两者在入院一周内对患者结局的影响是相同的C3--根据专家共识，我们建议对于营养高风险（ NRS-2002>5或者NUTRIC评分》5）或者严重营养不良的患者应在监测再喂养综合征与耐受的情况下， 尽早在24-48h内达到预期量。
在48-72h内到需要尽量到达目标热卡以及蛋白量的 80%以上，这样才能在入院一周了实现肠内营养的临床效益C4--我们建议应该提供足够的蛋白摄入蛋白需求可以根据 1.2-2.0g/kg （实际体重）提供，对于烧伤或者多发伤患者可能还要更高D耐受性监测及肠内营养是否足够D1--根据专家共识，我们建议每天对肠内营养的耐受性进行评估 我们建议应该避免不合理的暂停肠内营养我们建议对于进行诊断性试验或者操作， 需要进食时，尽量缩短这段时间， 以限制肠梗阻的加重以及防止营养摄取量的不足D2a-我们建议GRV （胃残留量）不作为ICU患者肠内营养的常规检测项目D2b-我们建议，对于仍然在使用 GRV的ICU，应当避免对于GRV<500ml，而没有其他不耐 受的体征的患者使用肠内营养D3a-我们推荐使用肠内营养方案，以增加总体目标热卡供应量D3b-根据专家共识，我们建议使用基于总体量的营养方案或者考虑全面的、多策略方案D4--根据专家共识，我们建议使用肠内营养的患者， 需要评估反流误吸的风险， 同时应该积极主动地采取减低反流误吸风险的措施D4a-低于反流误吸高风险患者，我们推荐使用幽门后途径进行肠内营养。
D4b-根据专家共识，我们建议对于高风险患者或者对一次性胃内肠内营养不耐受的患者， 使用连续性输注D4c-我们建议，对于反流误吸高风险患者， 如果临床可行，应使用促进胃肠运动的药物 （胃复安或者红霉素）（证据质量低）D4d-根据专家共识，我们建议应使用相应的护理措施减少反流误吸和 VAP发生的风险对于所有ICU气管插管接受肠内营养的患者，床头均应抬高 30-45度同时每天两次洗必泰漱口D5根据专家共识，我们建议既不要使用蓝色的食用色素也不要使用其他的着色制剂作为肠 内营养反流误吸的标记 根据专家共识，我们建议在危重症患者中， 也不能使用葡萄糖氧化酶条作为反流误吸的替代标志D6根据专家共识，我们建议肠内营养不能因为腹泻而立即中断，而是继续营养，同时评估ICU患者腹泻病因，做出合理的治疗措施E选择合理的肠内营养组分E1--根据专家共识，我们建议在ICU启动肠内营养时，使用标准的局和配方我们 建议在内科ICU中避免常规使用特殊配方， 在外科ICU中避免常规使用疾病特异的 配方E2--我们建议免疫调节的肠内配方（精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷 氨酸盐以及核苷酸）在内科ICU中不应该常规使用。
对于创伤性颅脑损伤以及外科 ICU中围手术期患者可以考虑以上配方（证据质量很低）E3--目前我们还不能做出任何推荐关于在 ARDS以及严重ALI患者中常规使用抗炎脂肪乳剂（例如omega-3，琉璃苣油）以及抗氧化制剂（证据质量低至很低）E4a-我们建议在成人危重患者不常规预防性使用商业性的混合纤维素配方用于促进 肠道功能或者预防腹泻（证据质量低）E4b-根据专家共识，我们建议对于有证据持续存在腹泻的患者可以考虑使用商业化 的含有纤维素的混合配方我们建议对于肠道缺血高风险或者存在严重肠道运动功 能障碍的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纤维素我们建议对于持续腹泻、怀 疑吸收不良、肠道局部缺血或者对纤维素无反应的患者，可以考虑使用短肽制剂F辅助治疗F1--根据专家共识，我们建议在所有血流动力学稳定的内科以及外科 ICU患者中，在标准肠内营养配方中可以考虑常规添加发酵的可溶性纤维素（例如低聚果糖，菊J肾功能衰竭J1--根据专家共识，ICU患者发生急性肾功能衰竭或者急性肾功能损伤， 应该实行标准肠内营养配方，标准的ICU关于蛋白质需求量（1.2-2g/kg，实际体重）和能量需 求量（25-30kcl/kg/day ）的推荐。
如果有严重的电解质紊乱，可能就需要考虑特殊 的营养配方J2--我们推荐接受血透或者 CRRT治疗的患者，应该接受更高剂量的蛋白质，最高可达 2.5g/kg/day肾功能不全的患者不能因为避免或者延迟启动透析治疗而限制蛋白质的摄入 量（证据质量很低）K肝功能衰竭K1--根据专家共识，我们建议对于肝硬化以及肝功能衰竭的患者， 预测能量的目标使用干体重或者常规体重而不是使用实际体重，因为腹水的干扰、 血管内容量的消耗、水肿、门静脉高压以及低蛋白血症 我们建议肝功能衰竭的患者， 不要限制蛋白质的摄入量， 使用和其他危重症患者相同的推荐意见K2--根据专家共识，我们建议对于急性或者 /以及慢性肝脏疾病的ICU患者，首选肠内途径作为营养供应途径K3--根据专家共识，我们建议急性或者 /以及慢性肝脏疾病的ICU患者使用标准的肠内营养配方对于存在脑病的ICU患者，如果已经采用了一线治疗方案，包括抗生素、乳果糖的 使用，再使用支链氨基酸营养配方对改善患者的昏迷等级是没有帮助的L急性胰腺炎L1a-根据专家共识，我们建议启动营养评估， 通过对患者疾病严重程度的评估用于指导营养治疗因为疾病的严重程度可能变化很快， 我们建议频繁多次的评估喂养耐受性和需求， 从而指导特殊的营养治疗。
L1b-我们建议对于轻度急性胰腺炎， 不要提供特殊的营养治疗， 而是只要能够耐受尽快开始 经口进食如果发生意料之外的并发症或者无法在 7天内开始经口进食， 可以考虑开始特殊 的营养治疗（证据质量很低）L1c-我们建议中重度急性胰腺炎患者应该置放鼻 / 口肠管，以营养性喂养的速度进行输注，同时在液体容量复苏完成后（入院 24-48h后）尽快达到目标量（证据质量很低）L2--我们建议重症急性胰腺炎患者，启动标准的聚合配方进行肠内营养 尽管免疫加强的配方是很有前途的，但是目前还没有足够的证据用于做出推荐（证据质量很低）L3a-我们推荐对于重症急性胰腺炎需要营养治疗的患者，首选肠内营养（证据质量低）L3b-我们建议重症急性胰腺炎患者既可以使用经胃途径或者经空肠途径进行肠内营养， 因为这两种途径在耐受性和临床预后方面是没有区别的（证据质量低）L4--根据专家共识，我们建议中重度急性胰腺炎患者，如果不耐受肠内营养，需要采取措施 提咼耐受性L5--我们建议重症急性胰腺炎患者， 接受早期肠内营养可以考虑添加益生菌 （证据质量低）L6--根据专家共识，我们建议对于重症急性胰腺炎，当肠内营养不可行时，在胰腺炎发病一 个星期后可以考虑启动肠外营养。
M创伤&创伤性脑损伤&开放性腹部M1 .创伤M1a-我们建议和其他危重症患者相似，创伤患者在血流动力学稳定之后，尽早 （24-48h ）开始高蛋白的聚合肠内饮食（证据质量很低）M1b-我们建议对于严重创伤患者，可以考虑包含精氨酸以及鱼油的免疫调节配方 （证据质量很低）M2.创伤性颅脑损伤M2a-我们建议和其他危重症患者相似，创伤患者在血流动力学稳定之后，尽早 （24-48h ）开始肠内喂养（证据质量很低）M2b-根据专家共识，我们建议TBI患者使用含精氨酸的免疫调节配方或者使用标准 肠内营养配方同时补充二十碳五烯酸 /二十二碳六烯酸M3.开放性腹部M3a-根据专家共识，我们建议对于不存在肠道损伤的开放性腹部外伤早期开始（伤 后24-48h ）开始肠内营养M3b-根据专家共识，我们建议开放性腹部损伤的患者因为渗出的原因，额外增加 15-30g蛋白/L能量需求参考其他ICU患者M4.烧伤M4a-根据专家共识，烧伤患者如果胃肠道功能良好，同时自主进食不足以满足估计 的能量需求时，需要提供肠内营养当肠内营养不可行或者无法耐受时，需要启动 肠外营养M4b-根据专家共识，我们建议如果可行烧伤患者使用间接热量测定进行能量需求的 评估，而且每周重新评估。
M4c-根据专家共识，我们建议烧伤患者蛋白摄入量在 1.5-2g/Kg/dayM4d-根据专家共识我们建议烧伤患者极早期（4-6h内）开始肠内营养N脓毒症N1--根据专家共识，我们建议严重脓毒症/脓毒症休克患者在诊断之后，一旦完成复 苏以及血流动力学稳定之后（24-48h内），开始肠内营养N2--我们建议无论营养风险程度的高低，在严重脓毒症 /脓毒症休克急性期，不要单纯使用肠外营养或者联合使用肠内肠外营养（证据质量很低）N3--目前我们还不能做出关于硒、锌以及抗氧化剂在脓毒症患者中的使用，由于研 究结果的不一致性（证据质量中等）N4--根据专家共识，我们建议在脓毒症开始阶段提供营养性喂养（ 10-20kcal/h，每天最多500kcal），在24-48h耐受之后，在一周内增加至 8。