南充五福堂老年人评估表：能力评估、健康评估、营养评估、谵妄评估表第一部分：老年人能力评估表长者姓名： ［填空题］ *性 别： ［ 单选题］女年龄： ［填空题］评估次数： （第 次） ［单选题］o1o2o3o4o5o6o7o8o9o10oil012ol3014015016017018019020上次评估日期： （年月日） ［填空题］本次评估日期： （ 年月日 ） ［ 填空题 ］评估员姓名：［填空题］老年人能力评估基本信息表评估原因 ［单选题］0接受服务前评估0接受服务后的常规评估0状况变化后得即时评估0因评估结果有疑问进行的复评0其他信息提供者、与老人关系 ［填空题］身份证号 ［填空题］医保所在地 ［单选题］异地O本地本人 ［填空题］联系人姓名、 ［填空题］婚姻状况 ［单选题］未说明的婚姻状况医疗费用支付方式 ［单选题］城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险O新型农村合作医疗贫困救助商业医疗保险O全公费其他疾病诊断 ［单选题］重度精神疾病 ［单选题］精神分裂症双相情感障碍偏执性精神障碍分裂情感性障碍癫痫所致精神障碍精神发育迟滞伴发精神障碍慢性疾病 ［填空题］近 30 天内意外事件跌倒 ［单选题］。
无发生过1次发生过2次发生过3次及以上走失 ［单选题］发生过1次发生过2次发生过3次及以上噎食 ［单选题］发生过1次发生过2次发生过3次发生过3次及以上自杀 ［单选题］发生过1次发生过2次发生过3次及以上其他A.1 日常生活活动评估表A.1.1进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程［单选题］o10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置胃管A.1.2洗澡［单选题］05分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程o0分，在洗澡过程中需他人帮助A.1.3修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等［单选题］05分，可自己独立完成O0分，需他人帮助A.1.4穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带［单选题］o10分，可独立完成05分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）00分，需极大帮助或完全依赖他人A. 1 .5大便控制 ［单选题］o10分，可控制大便05分，偶尔失控（每周＜1次），或需要他人提示00分，完全失控A.1.6 小便控制 ［单选题］。
10分，可控制小便05分，偶尔失控（每天＜1次，但每周＞1次），或需要他人提示00分，完全失控，或留置导尿管A.1.7如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水［单选题］10分，可独立完成05分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）00分，需极大帮助或完全依赖他人A. 1 .8床椅转移 ［单选题］015分，可独立完成O10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）05分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）O0分，完全依赖他人A.1.9平地行走［单选题］015分，可独立在平地上行走45mo10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在一定 程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）05分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在较大程 度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）00分，完全依赖他人A.1.10上下楼梯［单选题］010分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）05分，需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）00分，需极大帮助或完全依赖他人A.1.11日常生活活动总分上述10个项目得分之和［填空题］A.1 日常生活活动分级 ［单选题］00能力完好：总分100分01轻度受损：总分61-99分02中度受损：总分41-60分03重度受损：总分＜40A.2精神状态评估表A.2.1 认知功能 测验 “我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹 果、手表、国旗（1）画钟测验： “请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出 10点45 分”（2）回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答： 、 、 （不必按顺序） ［单选题］o0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词。
1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词o2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆A.2.2 攻击行为 ［单选题］o0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威 胁、尖叫）1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为A.2.3 抑郁症状 ［单选题］°0分，无1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动°2分，有自杀念头或自杀行为A.2.4精神状态总分［填空题］A.2精神状态分级［单选题］ °0能力完好：总分为0分 1轻度受损：总分为1分 °2中度受损：总分2-3分 °3重度受损：总分4-6分A.3感知觉与沟通评估表A.3.1 意识水平 ［单选题］°0分，神志清醒，对周围环境警觉1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒，并 能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡o2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意 识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态o3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激 无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）A.3.2视力：若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估［单选题］°0分，能看清书报上的标准字体°1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体o2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体o3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状o4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动A.3.3听力：若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估［单选题］°0分，可正常交谈，能听到电视、、门铃的声音。
1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清o2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见°4分，完全听不见A.3.4沟通交流:包括非语言沟通［单选题］0分，无困难，能与他人正常沟通和交流1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达3分，不能表达需要或理解他人的话A.3感知觉与沟通分级级［单选题］0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1沟通评为01轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2,或沟通评为1o2中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2 ；或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下o3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4,或沟通评为3 ； 或昏睡/昏迷A.4社会参与评估表A.4.1生活能力［单选题］0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗 衣）或当家管理事务o1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理2分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好o3分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱o4分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助A.4.2工作能力［单选题］o0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行。
1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降o2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘o3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘4分，对以往的知识或技能全部磨灭A.4.3 时间/空间定向 ［单选题］0分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位 1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近 街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线o2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家 附近行动，对现住地只知名称，不知道方位o3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间 串门，对现住地不知名称和方位4分，无时间观念；不能单独外出A.4.4人物定向［单选题］0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义； 可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人o4分，只认识保护人，不辨熟人和生人A.4.5社会交往能力［单选题］。
0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解 隐喻语2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当 受骗o3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当o4分，难以与人接触A.4.6社会参与总分上述5个项目得分之和［填空题］A. 4社会参与分级［单选题］°0能力完好：总分0-2分1轻度受损：总分3-7分2中度受损：总分8-13分o3重度受损：总分14-20分B. 1 老年人能力评估报告B.1.1 —级指标分级日常生活活动： 级精神状态： 级感知觉与沟通： 级社会参与： 级 ［填空题］B.1.2老年人能力初步等级［单选题］0能力完好：日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0社会参与的 分级为0或11轻度失能：日常生活活动分级为0,但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分 级为1及以上，或社会参与的分级为2；或日常生活活动分级为1,精神状态、感 知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或12中度失能：日常生活活动分级为1,但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均 为2,或有一项为3；或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通、社 会参与中有1-2项的分级为1或2。
o3重度失能：日常生活活动的分级为3 ；或日常生活活动、精神状态、感知觉与 沟通、社会参与分级均为2；或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟 通、社会参与中至少有一项分级为3B.1.3 等级变更条款 ［单选题］无°1有认知症/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级o2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上。