医学伦理学第一讲 导论及伦理学原则朱 伟今天主要论题§ 教学计划、方法和考试办法§ 医学伦理学：内容和方法§ 基本伦理学理论和原则教学纲要§ 导论及伦理学基本理论和原则 § 出生缺陷婴儿和无效治疗 § 医患关系和知情同意 § 隐私、保密和医生的义务 § 安乐死和医生协助自杀 § 教学资料片 § 器官移植及其伦理问题参考书目§ 翟晓梅、邱仁宗：生命伦理学概论，清华大学出版社 § Tom Beauchamp, James Childress: Principles of Biomedical Ethics, Oxford University Press. § Ronald Munson: Intervention and Reflection: Basic Issues in Medical Ethics, Wadsworth Publishing Company. § 伦理学引论（导论） § 亚里士多德：尼各马可伦理学 § 康德：道德形而上学的基础 § 密尔：功利主义案例“刘医生，他停止呼吸了”她的声音平静，一 点也不惊慌当医生到病人床边时，护士已经准备好了口对口 的复苏器。
但是病人还是呈青紫色，这是由于血中缺氧医生知道如果快点给病人氧气，放上呼吸器，会把他救过 来的病人是个将近９０岁的老人他在世界上孤身一人，就是 死了也没有多少人伤心和追悼的他的健康状况很差他有心 脏病，而且由于患有肠癌而濒临死亡问题： １、让他这样无痛苦地死去好吗？为什么？ ２、有没有必要让他多拖延几个小时？为什么？其他伦理问题§ 人们是否有权选择死亡？ § 每个人有接受医疗的权利吗？ § 医生是否应该对病人撒谎？ § 有遗传疾患的人是否允许其有后代？了解伦理学§ 人类行动三要素：*行动者Agent *行动Action *行动后果Consequences • Agent: 人生目的和意义，德性，品格－－德性伦理 学 • Action: 原则, 规则－－道义论 • Consequences: 正面/负面, 积极/消极, 平衡、 权衡 －－后果论道德论证与道德难题§ 传统道德教育与现代伦理学 § 做人vs.做事 § 权威vs.理性§ 苏格拉底的道德困惑苏格拉底当时的罪名是两条： 一是他信奉无神论，二是他以无神论腐蚀青年苏格拉底的道德困惑§ Crito的理由：• 他是无罪的 • 如果逃跑，他可以继续他 在哲学方面的有价值的工 作。
• 如果不帮他逃跑，他的朋 友就会认为对朋友不忠诚 ， • 而他本人也会抛弃儿子§ 苏格拉底的理由： • 由于他一直教导别人尊 重法律，因此如果他逃 跑，那么他就是不道德 的和虚伪的 • 如果他不服从他不喜欢 的法律，那么这种不服 从就会变成对普遍的不 服从法律的行为的一种 认可 • 某人默许服从法律，是 一种约束性的义务，即 使法律偶尔为不道德的 人所掌握来反对遵纪守 法的人，也不例外 应用伦理学专业的特点§ 以问题为取向(problem oriented) • 鉴定伦理问题或伦理难题： § 不知道应该做什么和如何做 § 新技术，新问题§ 探索解决伦理问题或伦理难题的办法§ 尝试为解决办法提供伦理辩护：理由、推理、论 证、反论证§ 伦理论证 v. 非伦理论证： • 克隆人是， § 为了家庭幸福，为了研究或取得器官，为了增加科技人员收入 ，因为禁不住，因为法律没有禁止伦理论证§ 伦理论证是在一定情境下提供人们在伦理上应该 做的理由，而不是其他理由§ 道义论论证(deontological argument)：行动本 身是否符合还是违反伦理原则？§ 后果论论证(consequentialist argument)：行动 后果会带来伤害还是好处？或得是否大于失，利 大于弊？医学伦理学和生命伦理学§ 理论伦理：原则vs.后果、原则vs.经验、绝对主义vs.相对 主义(文化的影响)、关怀伦理学(女性主义、儒家)、有没有 普遍的(universal)全球的(global)生命伦理学？§ 临床和预防伦理：临床和预防干预(单个人和人群)、安乐 死、辅助生殖、艾滋病、器官移植、遗传咨询、“优生”。
§ 研究伦理：人体实验、动物实验§ 政策伦理：对高新技术的管理、政策、立法§ 文化伦理：不同文化对生命伦理学的影响伦理问题/难题(Dilemmas)§ 由于利益冲突引起的伦理问题：人工流产§ 由于义务冲突引起的伦理问题：有利v.尊重§ 由于概念不一致引起的伦理问题：什么是人？§ 由于价值/伦理理论不一致引起的伦理问题：生命 神圣v.生命质量伦理难题的解决§ 分析事实：安乐死不应该立法、不应该推广安全 套§ 分析概念：人、死亡、父母§ 分析价值：死亡方式§ 分析案例：案例起证示作用，但需分析§ 分析论证：克隆人禁不住基本伦理学理论§ 后果论/效用主义(consequentialism/ utilitarianism)：密尔（Mill）§ 道义论(deontological theory)：康德（Kant） , 罗尔斯（Rawls）效用主义—后果论§ 以行动后果评价行动的是非曲直，为行动进行伦理辩护或 反辩护§ 效用主义(Mill): • 行动产生最大的正效用(utility,快乐、幸福) ，最小的负效用；(疼 痛、痛苦) • 人的生活目的是趋利避害(追求效用，避免痛苦)§ 价值理论： • 快乐主义(hedonistic)效用主义 - 单一价值论； • 多元主义效用主义 – 多元价值：健康、友谊、爱情、知识、献身 、美丽等。
难以定量计算 • 个人偏好(preference)：道德上不可接受的偏好？效用主义—后果论§ 行动效用主义：效用原则直接应用于所有特定 的行动§ 规则效用主义：行动的对错要看是否符合规则 ，而规则应该带来正效用，或正效用大于负效 行动v.规则效用主义§ 行动效用主义反例：用1个残疾人器官抢救5个精 英§ 规则效用主义：规则之间冲突如何办？ • “讲真话”与“防止伤害无辜” • 按规则行动的后果带来的坏处是否超过了破坏规则带来 的坏处 § 效用主义的问题： • 一个人和不同人的效用、偏好如何比较、衡量和权衡？ • 导致不公正的社会分配：使一部分(即使绝大多数人)受 益，另一部分则没有道义论§ 根据原则(不是后果)判断行动的是非曲直或对行动 进行辩护/反辩护；原则必须坚持不管后果如何• 分配公正、遵守诺言、借债还债、履行合同§ 义务来自于 • 人际关系，如亲子、医患； • 过去的行为，如签订契约、伤害他人§ 原则从哪里来：上帝、自然、社会契约Categorical Imperatives 绝对至上命令§ 绝对至上命令(categorical imperatives): • 绝对至上命令是绝对的，没有例外，必须遵守(“帮助处 于危难中的人”，“不可自杀”）p一个行动在道德上是对的，当且仅当这个行动的准则可 以普遍化。
p一个行动在道德上是对的，当且仅当行动者在完成这个 行动时不把任何人当作手段四个例子§ 自杀§ 说谎（承诺还钱而不还）§ 不去发展自己的才智§ 不去帮助别人 道义论—罗尔斯的正义论§ 罗尔斯（John Rawls 1921—2002） § 非效用主义的公正理论 • 对效用主义的挑战：效用最大化产生的分配破坏基本的 个人自由和权利 • 为此他转向假设性的社会契约程序(康德的平等思想) 根据这种社会契约观，有效的公正原则是，如果我们从 任何实际社会之外的观点(“原初位置”)自由地、不偏不 倚地考虑社会境况，都会同意的原则道义论—罗尔斯的正义论§ 无知之幕（the veil of ignorance）； • 在原初位置每个人不知道他的特征：性别、年龄、IQ、 才能、残疾、家庭背景等无知之幕防止人们使公正原 则偏向自己 § 在这种情况下人们会一致同意两条基本的公正原 则， (1)允许每一个人有与其他人类似的自由相匹配的最大量 的平等的基本自由； (2) 一旦这种平等的基本自由得到保证，社会基本利益 ( 例如，收入、权利和机会)的不平等仅当有利于所有人 ，仅当所有人有公平的机会平等才可允许正义的两条基本原则（1）公民平等自由原则：– 每个人都拥有与自由平等制度相当的最基本的平等权利。
2）差别原则：– 社会和经济的不平等基于两个方面，最少获得社会利益的成员获得 补偿；职位都向没有获得相应公平机会的人开放 • 平等是原初地位的基本特征，但平等分配不是唯一的道德原则如 果(1)引入的不平等使所有人更好，只要这些不平等与平等自由和 公平机会一致，这种不平等就是合意的尤其是 (2)如果这些不平 等可增强社会中最弱势的人，那么最弱势的人或其他任何人设法禁 止这种不平等，就是拆自己的台这个原则称为“差异原则”因为 出生、历史条件、天赋的不平等是不该有的，社会应该通过改善弱 势成员的不平等处境来纠正这些不平等儒家伦理学§ 内圣外王 • 个人修身与治国、平天下； § 天地之性人为贵； • 生物学的人与道德的人－－做人 § 人不同于动物在于“群”、他的社会关系能力 • “人始于生终于死” § 儒家伦理的基本概念“仁” • “仁者爱人”：关怀与尊重 • “己所不欲，勿施于人”；“己欲立而立人，己欲达而达人 § 行“仁”的方法是由近及远 • “孝”、“悌” § “医本仁术”生命伦理学基本原则§ 不伤害 Nonmaleficence§ 有利 Beneficence§ 尊重 Respect§ 公正 Justice不伤害/有利§ Above all, do no harm§ 不应该造成伤害§ 应该防止伤害§ 应该消除伤害§ 确有助益§ 双重效应尊重§ 自主性/自我决定权§ 知情同意/知情选择：(1)信息的提供；(2)信息的理 解；(3)同意的能力；(4)自由的同意§ 保密/隐私§ 家长主义(paternalism)§ 非家长主义的干预公正§ 公正： • “应得赏罚” • 分配公正、回报公正、程序公正§ 分配公正(distributive justice)： • 公正的形式(formal)原则 ：相同的人同样对待，不同的 人不同地对对待。
• 公正的实质(substantial)原则：§ 根据个人需要，个人的能力，对社会的贡献，业已取得的成绩 ，购买力，职位高低 § 某个医生他选择外科医生的专业，只是因为这个 专业赚钱他技术精湛，手术娴熟、漂亮，但是 ，对病人缺乏热情，也不关心病人是否害怕，是 否焦虑，也不考虑病人的实际情况他更不在乎 如何技巧地与病人打交道，只知道他们是人他 在治疗或给他们做手术时，只把他们看成是机器 § 他是个好医生吗？美德（virtue德性）理论§ 任何一个道德理论上都是必须包括美德与行为行机，该道 德理论才完整 • 一个好心肠的医护人员vs.一个只知道规则的医护人员 • 从道德生活的长远来看，培养美德（如忠诚、可靠、对服务对象负 责） § 美德伦理不引用原则或规则来指导行为§ 美德(德性) § “我们称那些值得称赞的品质为德性”——亚里士多德 § 柏拉图：智慧、勇敢、节制和正义 § 亚里士多德：除以上外，还有仁慈、慷慨、友爱、明智 § 美德： • 关注、恻隐、关怀、同情、勇气、耐心、谨慎、诚信、真诚中国古代传统医学伦理§ 医乃仁术 § 张仲景： • 进则救世，退则救民；不能为良相，亦当为良医。
§ 凡为医之道，必先正己，然后正人 ——《医工 论》 中国医学生誓言§ 每个医学生入学时都要宣誓的医学生誓言： • 健康所系，性命相托 • 当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓： § 我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪 ，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展 § 我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣 洁和荣誉 § 救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国医药卫生的发展和人 类身。