易损斑块的早期识别与干预,学生：刘喜雷导师：彭景添教授,易损斑块与急性冠脉综合症,急性冠脉综合症系冠脉不稳定性斑块（易损斑块）的破裂或溃疡，引起冠 状动脉内血栓形成致严重心肌缺血而产生的一组严重进展性的疾病谱ACS包括： 不稳定性心绞痛(UA) NSTEMI STEMI 心脏性猝死 (Sudde death),2,ACS患者死亡的风险明显升高,Outcome of 21,761 patients grouped by ischemic heart disease diagnosis on admission.,死亡率%,Months After Hospital Admission,易损斑块的概念,易损斑块：指所有易于形成血栓并可能迅速进展为罪犯病变的斑块 “高危斑块”，“危险斑块”，“不稳定斑块”可以接受但不推荐 “软斑块”，“无钙化斑块”，“美国心脏病协会（AHA）Ⅳ型斑块”不能接受的术语，建议不再采用,易损斑块的诊断标准,主要标准 1.斑块内活动性炎症（单核巨噬细胞或T淋 巴细胞浸润）2.薄纤维帽及大脂质核心（纤维帽厚度小 于100μm，脂核占斑块体积40%以上）3.内皮细胞脱落伴表层血小板聚集（侵蚀斑块）4.裂隙斑块与受损斑块。
5.严重狭窄≥90%,易损斑块的诊断标准,次要标准1.浅表钙化结节2.黄色斑块3.斑块内出血4.内皮功能异常5.正性重构,易损性斑块的定量特征,斑块内脂核的面积>1mm2，或脂核占斑块的面积比>40％，且斑块的纤维帽厚度<0.65mm易损性斑块大多为偏心性，且发生正性重构较多比较正性重构和负性重构病变的特性和临床表现发现，正性重构的病变更多为脂质含量丰富的软斑块，钙化较少，临床上表现为ACS比例更多,斑块破裂因素,危险因素高血压病、高血糖(糖尿病)高血脂、吸烟 相关因素 炎症 血管内皮细胞功能不全 血栓形成 血管收缩 遗传因素,8,CK- MB or Troponin,,Troponin elevated or not,ACS without persistentST-segment elevation,ACS with persistentST-segment elevation,病理基础和发病机理,ACS 病理基础是冠状动脉粥样硬化斑块的破裂、溃疡和局部血栓形成,导致血管的不全或完全闭塞,引起血流的间断或持续中断,进而造成不同的心脏急性缺血事件血管事件取决于？,,,狭窄程度,斑块稳定性,OR,冠脉造影、血管内超声(IVUS)和尸检等众多研究提示ACS时所出现的闭塞性血栓,多发生在狭窄相对较轻的基础上,引起 ACS 的斑块中有三分之二在破裂前病变狭窄程度小于50% 。
随着狭窄程度增加,纤维帽增厚,斑块逐渐趋于稳定而不易破裂. 决定是否发生ACS的主要因素是斑块的稳定性结果,易损斑块特点,13,,稳定斑块和易损斑块,稳定斑块和易损斑块,稳定斑块 (Stable plaques) 较小的脂质核心 较厚的纤维帽 坚硬富胶原的纤维组织包裹 炎症细胞极少 稳定，不易破裂,易损斑块 (vulnerable plaques) 脂质核心较大 较薄的纤维帽 松软富脂的粥样组织包裹 炎症细胞较多 不稳定，易破裂,易损斑块的病理学分类,（1）脂质核心增大伴纤维帽变薄、巨噬细胞浸润的破裂倾向的斑块 （2）亚阻塞血栓形成伴早期机化的破裂斑块 （3）含蛋白糖基质平滑肌细胞丰富的浸蚀倾向的斑块 （4）亚阻塞血栓形成的侵蚀斑块 （5）营养血管漏所致的斑块内出血 （6）浸润血管壁的钙化结节 （7）慢性狭窄性斑块伴严重钙化、陈旧性血栓形成及管腔向心性狭窄,,易损斑块的检测方法,另：血管镜 ，拟组织成像（Virtual Histology, VH），近红外显像 ，病变温度测定仪,冠脉造影的局限性,作为冠心病诊断的“金标准”,但病理研究表明CAG所提示的影像与病理解剖结果有很大差异主要原因 1.冠脉造影显示的是管腔的狭窄, 不能反映管壁病变的性质 2.造影剂充填及影像投影也可能掩盖一些很不规则的岛状病变或发现不了沿轴向分布的进行性斑块而低估病变狭窄程度,冠脉造影的局限性,3.不能反映发病早期的冠状动脉代偿性重构 4.不适于诊断斑块破裂或 鉴别危险的易损性斑块 5.对附壁的或管腔内的血栓检出率低,冠脉造影大致正常≠病变稳定,脂核 B，C. 钙化病变 D. 血管分叉,,,A,B,,,,B,A,A,IVUS测量显示，严重狭窄不一定是活动病变,,B,,破裂区域,,脂质核心,,,,粥样斑块,管腔,血管内超声(IVUS),IVUS能了解管壁结构和斑块性质,弥补CAG不足 IVUS 的斑块破裂和血栓检出率明显高于CAG IVUS能明确斑块的易损性并对病人进行危险分层 IVUS能指导支架定位及判断介入治疗即刻手术效果 IVUS能发现早期的冠状动脉代偿性重构变化,IVUS诊断冠脉粥样硬化斑块,正常管壁为单层表现或边缘可见的三层表现。
发生动脉粥样硬化时，内膜的厚度>0．5mm 根据形态学，IVUS将斑块分为： 脂质型斑块：内膜和中膜增厚，斑块组织产生的回声弱于周围的外膜，没有钙化 纤维型斑块：内膜和中膜增厚，其粥瘤的密度和周围外膜的密度相等，没有可探测到的钙化 钙化型斑块：斑块的回声强于外膜,,钙化斑块,纤维斑块,脂质斑块,各种斑块形态,,,OCT (Optical Coherence Tomography) 光学干涉断层成像系统是一种高分辨率的影像学技术， 它利用近红外光， 可探查生物组织微米级结构OCT成像系统,OCT诊断冠状动脉粥样硬化斑块的价值,正常的血管壁是规则的三层表现，没有明显的内膜增厚 纤维斑块为内膜增厚伴有均匀一致的亮信号 富含脂质的斑块为内膜增厚伴有低信号，边界不清 钙化斑块表现为内膜增厚伴有低信号，边界清晰,OCT vs IVUS,正常冠状动脉：三层结构,,,,,钙化斑块,纤维斑块,脂质斑块,,,各种斑块形态,钙化,钙化,,,纤维斑块,纤维斑块,,,,,脂池,脂池,OCT vs IVUS,OCT由于空间分辨力高，可以清晰地显示斑块的成分和纤维帽的厚度 除了钙化斑块外，OCT与IVUS相比，可以更准确的探测和分类斑块，尤其是对于富含脂质的斑块探测的准确性较IVUS更高，而IVUS对于鉴别纤维斑块和脂质斑块价值有限,OCT vs IVUS,IVUS在探测钙化斑块比较准确，对软斑块价值有限并且不能区分脂质斑块和纤维成分 OCT应用的限制：OCT检查血管时不能穿透血液，必须用球囊阻断血流，容易引起组织缺血。
另外它的穿透性只有1～2mm，不能可靠的探测血管壁的中膜和外膜,MSCT诊断冠脉粥样斑块价值,64排CT探测管腔狭窄有很高的准确性，敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值超过90％ 但MSCT冠状动脉成像受多种因素的影响，如心率、呼吸、重建时相等 而且层厚越薄，越容易受噪声的影响，当患者的体重指数超过40，图像质量严重下降,CT相关问题,能发现主要标准中的：大的脂核、狭窄程度及次要标准中的血管正性重构 脂质斑块与纤维斑块之间的CT值区分并不精确，MDCT400μm的空间分辨率也不足以识别纤维帽 无创，辐射问题 前瞻：双源CT与更多层CT,对动脉粥样硬化的新认识,ACS 患者常有多个“易损”斑块，炎症广泛存在 “易损”斑快通常不会发生在“严重”的狭窄部分，局部治疗（PCI,CABG）可以改善症状、缓解心绞痛，但是只能针对单一重度管腔狭窄，同一冠脉或不同冠脉常常还有其它不稳定斑块血清学检测,C反应蛋白(CRP)是目前目前研究最为广泛和预测价值最高的炎性因子 CRP不仅促进动脉粥样硬化损伤形成,而且也反映动脉斑块的易损性 大量流行病学研究为CRP预测未来心血管事件风险的效能提供了强有力的证据 研究还发现3～6个月随访的死亡率和AMI发病率随CRP 浓度升高而增加,CRP的局限性,,CRP水平升高不具有特异性，外伤、炎症和急性疾病等许多应激状态都会导致CRP水平显著升高美国心脏协会建议：1.将血清CRP水平作为心脑血管疾病的一种风险标志物，对Framingham风险评分在10%-20%范围内的个体进行监测,,2.美国心脏病协会同时建议：,,治疗新策略：稳定动脉粥样硬化斑块,改变不稳定斑块的内在特性 降脂, 抑制氧化.减少MMP的合成和活化 去除或减少诱发斑块破裂的外部因素 降压治疗 , β-受体阻滞剂 抑制血小板聚集血栓形成,易损斑块的防治干预,1.一般性治疗,2.药物治疗,1.他汀类 2.抗凝和抗血小板药物 3.ACEI或ARB 4.低分子肝素 5.血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受 体拮抗剂和肝素 6.钙离子拮抗剂 7.血管内皮生长因子抑制剂 8.其他：抗氧化剂，β受体阻滞剂，MMPs抑制物等。
调/降脂作用(他订类为代表),全面调/降脂 调/降脂外的作用 改善内皮功能 减少炎症反应(CRP↓，SAA ↓-血清淀粉样蛋白↓) 稳定斑块 抑制脂质氧化 改善糖耐量 减少血小板聚集 逆转LVH,LDL-C 和 TGHDL-C,,,损伤进程 斑块稳定性,,, 脂质核心 氧化反应 炎症反应 泡沫细胞形成,抑制免疫反应 C-反应蛋白 炎性细胞因子,炎症/免疫激活,,,他汀的抗动脉粥样硬化和血管保护作用,他汀通过多种途径稳定/逆转斑块,不稳定斑块,稳定斑块,,,,,他汀治疗,他汀治疗,稳定斑块： 抗炎症 抗氧化 减少泡沫细胞形成,逆转斑块，减少脂质核心： 降低LDL-C,高回声指数变化百分比(%),“立普妥组斑块高回声的变化意味着斑块组成的改变， 而这种改变可能减少斑块破裂的风险.”,立普妥组,常规治疗组,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,42%,10%,研究显示：立普妥能够稳定斑块，减少斑块破裂危险,立普妥组： LDL-C，15586mg/dL 常规治疗组：LDL-C，166140mg/dL,3.介入治疗,能有效解除血管痉挛，血管内支架的植入能起到稳定斑块的作用，可迅速预防急性事件，为作用较慢的全身疗法赢得时间。
介入治疗,1.纤维帽破裂、动脉粥样硬化斑块核心泄露，风险提前释放 2.抗凝和抗血小板治疗，使得血小板粘附、聚集和血栓形成的危险性大为降低 3.病变血管恢复冠脉正常血供，此处 发生完全阻塞的可能性降低 4.继发性改变：纤维帽增生、新生血管内膜增厚，可使易损斑块变为非易损斑块,其他,1.基因治疗 2.中医药治疗 3.局部治疗光动力学治疗photodynamic therapy,PDT）,展望,1.斑块破裂与急性心血管事件的因果关系主要来自尸检的回顾性研 究，其发病机制仍有待于前瞻性的临床研究加以证实 2.各种病理解剖类型在急性心血管 事件中的发生率尚不清楚 3.与人类易损斑块相比，目前的动物模型存在自发性破裂较低、炎症反应较轻的缺点，模型仍有待于改进,展望,4.何种因素使斑块的慢性炎症转为急性炎症尚不明确 5.仍缺乏无创、简单准确的检测易损斑块形态和功能的诊断技术，因此无法将易损斑块的病理诊断标准完全应用于临床 6.尚不了解何种药物能够迅速、充分和持久地稳定易损斑块以及这些疗效能否转变为降低急性心血管事件的长期疗效,,谢谢,。