辽宁中医药大学 鞠宝兆心血管疾病症状胸闷、心慌、气短饱 餐 后 情绪变化脉跳快慢不均梦中惊醒、心跳胸痛、心跳高 血 脂劳累后寒 冷高 血 压n(一) 秦汉时期n1. 《足臂十一脉灸经》：“臂太阴脉，其病心 痛，心烦而噫n2. 《黄帝内经》明确提出“胸痛” ﹑ ﹑“心痛” ﹑ ﹑“心痹”之名,并详细论述症状与鉴别,奠定了 辨证论治的理论基础.n3. 《金匮要略》设“胸痹心痛短气病脉证n治”专篇,确立了临床治疗基本法则.手少阴心经n n 起于心中，出属心系，下膈， 络小肠；其支者，从心系，上挟咽， 系目系；其直者，复从心系却上肺，下 出腋下，下循臑内后廉，行太阴 ，心主之后，下肘内，循臂内后 廉，抵掌后锐骨之端，入掌内后 廉，循小指之内，出其端n n1．联络脏腑：心、小肠、肺； 2．联络器官：咽、目系、膈； 3．交接经脉：脾经（心中）， 小肠经（小指）n1. 胸痛n“心病者，胸中痛，胁支满.”（《藏气法时论》）n“所谓胸痛少气者，水气在脏腑也水者，阴气也 ，阴气在中，故胸痛少气也《脉解》）n“岁金太过，燥气流行，体重烦闷，心痛引背n“岁火不行，寒乃大行，民病胸中痛，胁支满。
n （《气交变大论》）>2. 心 痛﹑ ﹑心 痹n“邪在心，则病心痛，喜悲时眩仆，视 有余不足而调之其输也《五邪》）n“心脉微急为心痛引背，食不下n “脉涩则心痛.” （《邪气脏腑病形》）n“心痹者,脉不通,烦则心下鼓, 嗌干善噫,暴上 气而喘,厥气上则恐.” (《痹论》)3. 真心痛n 真心痛，手足凊至节，心痛甚，旦 发夕死，夕发旦死心痛不可刺者，中 有盛聚，不可取于腧 （《厥病》）n 手心主少阴厥逆，心痛引喉，身热 ，死不可治 （《厥论》）n 4. 厥心痛—五脏心痛n(1) 肝心痛: 厥心痛，色苍苍如死状，终日不 得太息，肝心痛也，取之行间、太衝n(2) 肾心痛:厥心痛，与背相控，善瘛，如从后 触其心，伛偻者，肾心痛也，取京骨、昆仑n(3)肺心痛:厥心痛，卧若徒居心痛间；动作痛 益甚，色不变，肺心痛也，取之鱼际、太渊n(4)脾心痛:厥心痛，痛如以锥鍼刺其心，心痛 甚者，脾心痛也，取之然谷、太谿 《内经》-----胸痹心痛n 病因方面，《内经》认为风寒湿燥 热诸淫所胜，皆能病心痛，并提出本病 与寒邪、热邪内犯寒邪、热邪内犯心脉心脉有很大关系。
n 病机方面，《内经》认为经脉闭阻， 血行不畅，寒凝、气滞、血瘀、痰饮阻 痹胸中，是胸痹病机之关键n 发生发展过程与五脏密切相关 n1. 病机----阳微阴弦n “阳微”是关前之阳脉微，“阴弦”是关后之 阴脉弦阳微阴弦”是以脉理论病机n 指出了上焦阳虚，寒邪痰饮等阴邪上乘 ，致胸阳闭塞，不通则痛的实质，同时也指 出了本病本虚标实的病性特点.>2. 症状特点n 胸背痛、心痛彻背、背痛彻心、喘息咳唾、气短不足以息、胸满、气塞、不得卧、胁下逆抢心等表现，并指出其具有心痛时缓时剧的发病特点 2. 治法方药---通阳n(1)宣痹通阳法:代表方为栝蒌薤白白酒汤、 栝蒌薤白半夏汤和枳实薤白桂枝汤 n(2)通阳化饮法:代表方为茯苓杏仁甘草汤、 橘枳姜汤和桂枝生姜枳实汤n(3)温阳散寒法: 代表方为薏苡附子散和乌头 赤石脂丸n(4)益气温阳法: 代表方为人参汤二) 晋隋唐时期 n1. 病因病机n 《诸病源候论》明确提出了胸痹是邪盛正 虚之证，并认为邪气客于五脏六腑，皆可上 冲胸部而发病，不限于邪气直犯心肺在胸 痹的病机转归方面，提出“因邪迫于阳气，不 得宣畅壅瘀生热”。
n 王焘认为痰浊热毒闭塞心脉是胸痹发病的 主要病机n2. 防治方药n《肘后备急方》中“治卒患胸痛方”用雄黄、巴豆n《千金要方》中的细辛散、蜀椒散、前胡汤、下气 汤，亦是在前人所用方药的基础上，增用辛香通散 药物如细辛、花椒、吴茱萸、槟榔、木香、草豆蔻 等而成 n《外台秘要》中载“深师疗胸痹麝香散方”，用药始 用清心化痰散结之品犀角、牛黄) (三) 宋金元时期 n1. 病因病机n 首先，进一步明确了本病本虚标实的病机 特点脏腑虚弱，阴阳不和，风邪冷气， 攻注胸中” n 其次，认为精神因素也是胸痹发病的重要 原因n 再者，部分医家认为气血痰水生变为患， 亦是导致胸痹发生的重要环节 2.治法方药n 首先，辛香通散、化浊开窍法得到广泛运用 《太平圣惠方》所载之木香散、草豆蔻散、吴茱萸散 、青橘皮丸及《圣济总录》所载之枳实汤、四温散等 n 其次，活血法在胸痹治疗中的运用亦日渐广泛 许多可用治胸痹的方药中，均加入了五灵脂、蒲黄、 当归等具有活血功效的药物 n 金元医家，亦采取汗、散、利、温等多种方法论 治胸痹四) 明清时期n1. 病因病机n 首先，完善了胸痹属虚证的病机理论。
《玉机微义》：“ 然亦有病久气血虚损及素作劳赢弱之人患心痛者，皆虚痛也 ”《景岳全书》：“然必以积劳积损及忧思不遂者，乃有此病 ”n 其次，认为痰饮、瘀血、火邪攻冲犯心，是胸痹发病的主 要原因 n 正气不足，胸阳虚损，脏腑虚弱，风寒侵袭，痰饮内停， 情志失调，终至气血瘀滞、胸阳痹阻而导致本病发生，是明清 医家对胸痹病因病机认识的主要脉络2.治法方药n 首先，此期内活血化瘀疗法得到了广泛的应用 《奇效良方》中的胜金散; 《医宗金鉴》中的颠倒木 金散; 《时方歌括》中的丹参饮; 《医林改错》中的 血府逐瘀汤等，都是采取活血化瘀法治疗胸痹的代表 方n 其次，寒凉药物也得到了广泛应用n《症因脉治》明言“若热因诸胸痹，则栀连二陈汤、 小陷胸汤、川连枳橘汤、加味二陈汤可以选用也”.n 认识到胸痹亦有痰热蕴结，阻遏胸阳而致者，治 疗应当用清化痰热、行气散结之品 二 临床启示n 通过研究历代胸痹文献发现，胸痹发病 多由外感风寒暑火，内伤情志、饮食、劳逸 等因素，形成寒凝、气滞、痰饮或瘀血，导 致气滞血瘀，痰浊闭阻，阴寒内结，痰瘀互 结，终致胸阳失运、心脉痹阻而发生。
总以 气虚血瘀、本虚标实为临床重要特征n 同时,痰浊热毒闭塞心脉﹑ ﹑五脏逆乱攻 冲心胸亦不失为发病的重要机理.n1. 益气活血,化瘀通络n2. 活血化瘀,理气止痛n3. 益气祛瘀,化痰通络n4. 益气养阴,活血通络n 以上为治疗重点法则.启示之一:辨证论治规律中药药性选择n1、 四 气 :当以温热为主，温热可以温阳、 散寒，改变气血凝涩，消除血脉拘急的状态 ，从而缓解疼痛n2、 五 味 :当以苦、辛、甘为主辛能散， 甘能补，辛温相合不但能祛寒而且有发散作 用;甘温相配，既能补益又能温阳;苦作为引 经入脏之药.药 物功效的选择n 心痹心痛(冠心病心绞痛)的治疗用药不离温 经散寒药、补阳药、益气药、活血药、行气药 n 既要把握药物的四气五味、传统功效，又 需要参考药物现代研究中的成分、药理作用及 临床应用筛选对冠心病心绞痛各项指标有明 显作用的中药，进行科学组方，从而发挥中医 方药高疗效、低毒、低副作用的优势常用药物及加减变化n1、 常用药物 : 丹参、鸡血藤、川芎、黄芪、白 参 、 三 七、 葛 根、 桂 枝、当 归、 生 山 楂、薤白 、 细 辛、麦 冬、 炙 甘 草n2、 辨病加减n心 动 过 速 : 可酌情选加淫羊藿、黄连、苦参。
n心 动 过 缓 : 可酌加制附子、天仙子n房 性 早 搏:可酌加元胡n室 性 早 搏:可酌加郁金、地龙n交 界 性 早搏:可酌加郁金n 苔黄、便秘、咽干、恶心呕吐、烦躁、脉 数是胸痹(冠心病)热证证候表现特点，在胸 痹的辨证中具有重要的鉴别诊断意义胸痹 患者本虚标实，阳气虚衰，痰瘀互结，气机 郁滞，邪气盛而阳气既虚又郁，郁而生热n 清化痰热、行气散结之法应用研究.n(瓜蒌、山栀子、黄连、牛黄 ﹑ ﹑犀角等)启示之二:从热论治n从五脏相关论而言,胸痹各标实证形成过 程中分别与五脏之间存在着某些特定的 联系n 其中心肺气虚，多兼瘀血为主；心肝 失调，多兼气滞、瘀血为主；心脾两虚 ，多兼痰浊；心肾不足，则寒凝为主启示之三:分脏论治(一) 从肝论治1. 肝气郁结:柴胡疏肝散合金铃子散加减； n2. 肝火上炎:小柴胡汤合升降散加减；n3. 肝寒血凝:当归四逆汤合吴茱萸加减；n4. 肝血瘀阻:血府逐淤汤合丹参饮加减；n5. 肝阴血虚:补肝汤合一贯煎加减;n6. 肝火挟痰:黄连温胆汤合金铃子散；n7. 肝郁痰阻: 化气导痰汤.(二) 从肾论治n1. 肾阴虚: 左归饮合知柏天地煎.n2. 肾阳虚: 金匮肾气丸合保元汤.n3.心肾阳衰: 桂枝附子汤,真武汤, 参附汤.n4. 心肾不交:黄连阿胶汤,天王补心丹.n5. 惊恐伤肾:茯神散(茯神、熟地黄、白芍、n 川芎、白茯苓﹑ ﹑桔梗、远志、人参．大枣) (三) 从肺论治n 心与肺互相影响，肺病及心，心病及肺，辨证突 出“肺虚”、“血淤”、“痰浊”三个方面，采用温肺益 气、宣肺祛痰、泻肺行水，补肺气是治疗心绞痛最 基本的治法，方宜丹参饮合保元汤加减,药用黄芪、 丹参、葛根、瓜萎、薤白、桂枝、檀香、太子参、 麦冬等.n 肺阴虚宜滋阴润肺，活血通络。
黄精，生地．玄 参，沙参，麦冬，丹参，当归，赤白芍，太子参， 百合郁金，炙远志 (四) 从脾论治n 在生理结构上，脾胃与心脏，经脉相通n 在生理功能上，而脾胃居中，为心肾阴阳水火上 下升降之枢纽心脏本身靠气血以营养，脾胃为气 血生化之源泉n 在病理影响上，脾胃虚弱则气血生化不足，气虚 无以推动血液，血虚不能充盈脉络，可使血流滞涩 成瘀；脾胃失调，水谷不运，闭塞胸中气机；脾虚 中阳受损，痰饮湿浊内生，阴乘阳位，闭阻心胸则 气血不通成痹；辨证治疗----脾胃1. 脾胃虚弱，气血不足所致胸痹心痛，宜益气 健脾，补养心血，方用归脾汤加减；2. 阳虚寒凝之胸痹心痛，宜温运脾胃，通阳化 饮，方用苓桂术甘汤加减；3. 脾胃失调，痰湿食滞之胸痹心痛，宜消食导 滞，通利脾胃，方用保和丸合栝楼薤白散加减 n1. 从营卫论治n “损其心者，调其营卫”(《难经·十四难》)， 不言其补泻，而言其调和，这对冠心病的治 疗方法有很大的启发现代研究证实调和营 卫从调整机体的免疫机制，免受病原体感染, 保护血管内皮n 黄芪桂枝五物汤,桂枝汤加减.其它治疗途径2. 从络论治n 从中医络病学说观点出发，认为其病位 在心之络脉。
心气虚乏、运行无力是经脉痹 阻之基础，其病机为络脉淤阻绌急而痛，乃 确立补益心气、活血通络、解痉止痛的治疗 大法，在补益心气的同时，以虫类药活血通 络，拟订“通心络胶囊”，用以治疗冠心病心 绞痛，疗效显著3. 从腑论治n “郁陈去而肠胃洁，徵瘕尽而营卫昌”, “夫 年长则求之于腑 从腑论治，以通为补腑 气一通，大气乃转，腑道“传化” 正常，脾气 乃健，气血化生源源而来，五脏得养，则心 气足，即“以通为补 ” n 采用通腑化淤，益气温阳豁痰法，宜调胃 承气汤合理中汤、桂枝茯苓丸加减n1. 胸痹心痛证型随时代发展有一定的变化趋 势;n2. 目前着眼点多为痰浊证﹑ ﹑瘀血证与气虚证 ﹑ ﹑阳虚证相兼的本虚标实特点.采用化痰祛瘀, 宣痹通阳之法,取得了明显疗效;n3. 从文献研究角度,如何进一步提高疗效,突出 辨证与辨病相结合的优势,是否应考虑一些问 题?n(1) 心为脏腑之主,从他脏治疗意义如何?n(2) “心痹者,脉不通”与从络论治?n(3) 痰浊证与高脂血证?n(4。