乳糜泻：诊断与治疗指南学习成果完成本单元后，您应该：· 了解如何诊断乳糜泻 · 了解何时将乳糜泻患者转诊给胃肠科医生 · 懂得乳糜泻患者需要遵守哪些饮食限制并了解不遵守无麸质饮食的并发症 · 了解哪些疾病与乳糜泻有关 关于作者Peter Gillett 是苏格兰洛锡安区爱丁堡市皇家病童医院 (Royal Hospital for Sick Children) 小儿胃肠科主任医生Helen Gillett 是苏格兰西洛锡安区利文斯顿镇圣约翰医院 (St John's Hospital) 成人胃肠科主任医生为什么我们要撰写本单元乳糜泻是一种常见疾病 虽然初级保健和二级保健医生辨识此病的能力越来越强，仍然有许多医生对何时考虑这种诊断以及怎样治疗患者存在疑虑 2009 年 5 约英国发布了新版乳糜泻识别和诊断指南1 延误诊断会导致儿童和成人显著致残 确诊前，患者可能具有多年症状要点· 在包括英国在内的大多数国家，乳糜泻的患病率为 0.5% 至 1.0%，但是大多数患者并没有被诊断1 2 · 您需要对诊断持有低度怀疑 · 内窥镜检查的组织活检结果呈阳性才能确诊 · 目前，在日常生活中采取无麸质饮食是治疗乳糜泻的唯一方法，但是患者只能在通过内窥镜十二指肠活检作出确诊后才可开始这种疗法。
· 饮食支持是治疗的一个重要部分 · 英国乳糜泻慈善基金会等慈善机构通过提供信息和培训向患者及其家庭提供支持 临床经验 精品.· 乳糜泻患者可能患有免疫球蛋白 A (IgA) 缺乏症，因此始终检查总 IgA，并检查抗组织型谷氨酰胺转移酶抗体 · 您应该立即将患者转诊给胃肠科医生进行上消化道内窥镜检查，以确定诊断 大多数患者的长期治疗将由一名胃肠科医生和一名营养师一起进行 · 只有经组织活检确诊后，您才可建议患者继续采取无麸质饮食 什么是乳糜泻？乳糜泻是一种自身免疫疾病 这种疾病可导致具有遗传易感性的人患上可逆性肠病，但是仅限于这些人食用了含麸质食物的情况下乳糜泻的首次描述出现在公元 2 世纪 这种疾病可能出现于人类开始种植谷物作为食物并开始耕作时 这种疾病的近现代记录始于 1888 年 Samuel Gee 对乳糜泻的描述，然后确认了吸收障碍的病因是对小麦中的麸质敏感，接着发现对大麦和黑麦敏感也是病因患者患上乳糜泻需具备三个因素：· 遗传易感性 · 接触麸质 · 存在引发炎症过程的诱发因素 这种诱发因素通常是一种微不足道的感染，不一定是肠内感染，并且通常无法鉴别这种诱发因素 o 大多数患者不具备明显可辨识的诱发因素。
如果我们对总人口进行筛查，我们会发现约 1/100 的人受累2这一数据适用于大多数接触麸质的人群，但是据报道，阿尔及利亚撒哈拉人的患病率为 5.6%，是全世界最高的3 乳糜泻的发病机制尽管乳糜泻的发病机制尚不完全明了，但是人们认为这是一种 T 细胞介导的反应 麸质在小肠内被部分消化，但是某些氨基酸序列会抵制这一消化过程，并且能够引发炎症· 小肠内的上皮细胞毒性通过至少两种机制发挥作用： o 某些肽序列通过白细胞介素 15 对上皮组织产生直接毒性，与 T 细胞无关 o 上皮内淋巴细胞通过肠上皮细胞应激分子 MICA 与名为 NKG2D 的细胞表面受体发生相互作用 这种相互作用可通过抗原特异性 T 细胞引发细胞因子释放，特别是 γ 干扰素 · 由于连蛋白（一种粘膜通透性调节剂，作用于紧密连接）的作用，肠道通透性提高 精品.· 组织型谷氨酰胺转移酶通过脱酰胺过程改变麸质蛋白 抗原提呈细胞上的 HLA-DQ2 分子将这种蛋白质提呈给 T 细胞 一种始发于肠系膜淋巴结中的级联反应可导致炎症、细胞直接死亡、以及粘膜基质不稳和结构破坏，从而导致麸质肠病中可见的组织学变化4 乳糜泻的遗传特性6 号染色体上的人白细胞抗原 (HLA) 基因是主要组织相容性复合体 (MHC) 的一部分。
事实上所有乳糜泻患者的 6 号染色体上均具有 HLA 单倍体型 DQ2 或 DQ8 基因 它们编码负责结合肽的糖蛋白 这种肽复合物被肠粘膜内的 T 细胞受体识别 如果人们没有 DQ2 或 DQ8 基因，就不可能患上乳糜泻虽然单倍体型 DQ2 和 DQ8 基因很重要，但是它们并不能完全解释这一疾病，因为 30% 的一般人群具有 DQ2 或 DQ8基因，但是仅 1% 的人患乳糜泻 DQ 被认为仅占乳糜泻遗传原因的 40% 正在开展进一步的研究以发现和 DQ 协同促使炎症反应的其它基因通过 全基因组分析已发现数个候选基因5 哪类人群患乳糜泻的风险会增加？某些特定人群患乳糜泻的风险会增加 这种风险可能通过作为自身免疫一部分的 HLA 连锁得以增加，还可能通过遗传一种家族性素因得以增加 尚未完全了解 HLA 系统和其它遗传标志怎样通过相互作用引发疾病 风险增加的人群是指患有下列病症的人群2 6 7：· 自身免疫疾病： o 疱疹样皮炎 o 1 型糖尿病 o 自体免疫性甲状腺炎 o 肝炎 o Sjögren 氏综合症（干燥综合症） o Addison 氏病（原发性慢性肾上腺皮质机能减退症） o 重症肌无力 o 原发性胆汁性肝硬化 o 斑秃 · 先天性综合症： o 唐氏综合症（染色体21-三体综合症） o Williams 综合症（一种因七号染色体长臂 7q11.23 区段部分缺损导致的先天性疾病） o Turner 综合症（先天性卵巢发育不全症） · 家族性疾病： o 一级亲属（约 10% 的风险） 精品.o HLA 匹配的兄弟姐妹（约 30% 至 40% 的风险） o 同卵双胞胎（约 70% 的风险） · 与乳糜泻有关的其它病症： o 囊性纤维化 o 炎症性肠道疾病 o 选择性 IgA 缺乏症。
"乳糜泻冰山"是指被发现患乳糜泻患者人数的金字塔形分布；顶部为已诊断患此病的患者，其下方为被发现患有此病的患者 — 这两类患者均因提高的临床警惕性或作为危险群体进行筛查而被发现患乳糜泻图 1：乳糜泻冰山 怎样诊断乳糜泻？持较低的标准检查患者是否患有乳糜泻，这很重要 一项对近 800 名乳糜泻患者进行的问卷调查显示，在被确诊为乳糜泻之前，调查对象到医疗保健人员处的平均就诊次数为 28 次，时间跨度为 13 年8 我们自己的调查小组完成的工作表明，在儿童中的诊断也存在延误9 病史乳糜泻患者的典型表现为：· 儿童生长缓慢，成人身材矮小 精品.· 腹胀 · 大腿和臀部消瘦 · 稀便 · 偶有呕吐 · 嗜睡 大多数儿童和成人的症状要缓和得多，且不太明显，因此可能延误诊断甚至漏诊 患者可能表现出单一症状，胃肠症状不太明显（例如仅腹痛，消化不良，或者伴发呕吐或不伴发呕吐的恶心），或者出现肠外问题例如贫血，无胃肠症状 延误诊断或漏诊对儿童特别重要10 学习小知识去全科医生处就诊的患者体重可能比较正常，或者甚至可能超重，但是排便习惯发生改变（10% 的儿童和成年人会出现便秘），出现气胀和腹部不适（通常被称作肠易激綜合症）。
对于有些患者，可能仅在意外发现贫血时才做出乳糜泻诊断患者可能无症状，可能仅当他们出现使他们面临更大风险的伴发病症时才做出乳糜泻诊断还可能由于下列情况对患者做出诊断：· 存在乳糜泻家族病史 · 存在其它自身免疫疾病病史 · 发生小肠恶性肿瘤 · 存在生殖系统疾病： o 生育力下降 o 早产率提高 o 流产率提高 检查检查结果通常为正常 患者可能体重偏轻，但是也可能超重或肥胖 大多数患者处于与其年龄相应的正常身高和体重百分数范围内 一些患者的检查结果可能包含下列情况：· 体重偏轻 · 皮疹，例如疱疹样皮炎 · 口腔溃疡 · 腹胀 · 杵状指 · 贫血 精品. 应该进行哪些诊断性检查？需要进行两项诊断性检查：· 血液检查结果呈阳性 — 抗组织型谷氨酰胺转移酶抗体水平升高 成人抗组织型谷氨酰胺转移酶抗体的假阴性率可能高达 10% 至 15% · 组织学检查结果呈阳性 — 因为粘膜变化可能呈斑片状，因此需要在十二指肠的不同区域进行至少四次活检 少数患者的血清学检查结果呈阴性，因此不论是否存在高度临床怀疑都需要进行活检 血液检查抗组织型谷氨酰胺转移酶抗体抗组织型谷氨酰胺转移酶抗体（抗 — tTG 抗体）可通过酶联免疫吸附剂测定 (ELISA) 试验检测出来。
这项试验已取代了旧的血清学试验，例如抗麦胶蛋白抗体和抗网状抗体试验 抗肌内膜抗体仍用于一些实验室您首先做的检查是检测抗组织型谷氨酰胺转移酶的IgA 抗体 乳糜泻患者还可能患有选择性 IgA 缺乏症，从而使这项检查无效，因此您需要同时检查总血清 IgA 水平有关此项检查的必要性仍然存在一些争议，但是大多数医生仍然建议将 IgA 水平作为诊断性检查的一部分11还可进行 IgG 抗体检查，但是许多实验室仅在注意到患者患有 IgA 缺乏症后才进行 IgG 抗体检查抗组织型谷氨酰胺转移酶抗体检查具有高度特异性和敏感性1 尽管如此，仍然会发生假阳性和假阴性，因此，如果检查结果正常，且患者具有提示存在乳糜泻的症状，您仍然应该将他们转诊给专科医生，由专科医生进行诊断并考虑进行内窥镜检查其它血液检查· 通过测定下列各项，检查铁元素、叶酸和维生素 B12 吸收障碍造成的贫血： o 全血细胞计数 o 铁蛋白 o 叶酸 o 维生素 B12 水平 · 肾功能 · 骨化学（钙、磷和镁） · 肝功能检查 · 甲状腺功能 精品.· 考虑出现显著吸收障碍的患者体内的脂溶性维生素 A、D 和 E 内窥镜检查对出现乳糜泻症状的患者进行的抗组织型谷氨酰胺转移酶血清学检查的结果呈阳性，且针对高度临床怀疑进行的试验呈阴性后，您需要安排十二指肠活检以确诊。
12-14虽然有报告表示，如果存在高水平组织型谷氨酰胺转移酶抗体，则不需要进行活检，15 英国国家指南仍规定必须进行活检1除非达成其它共识，否则目前的观点认为如果您的患者足够健康，能够经受内窥镜检查，则应该对其进行活检内窥镜检查结果许多乳糜泻患者的十二指肠粘膜外观比较正常一些内窥镜检查结果可能提示存在乳糜泻，包括：· 粘膜切迹 · 扇贝征 · 糜烂 · 十二指肠粘膜皱襞因绒毛萎缩变薄 o 如果绒毛萎缩明显，则可能看出这些变化 缺少这些结果并不能排除乳糜泻，但是存在这些结果则可能提示要对出于其它原因进行了内窥镜检查的患者进行十二指肠活检 许多引发肠病的病症中均可见这些结果，包括联合免疫缺陷和其它自身免疫疾病、牛乳蛋白过敏以及其它过敏性病症、HIV、贾第鞭毛虫、隐孢子虫、以及 克隆氏 病图 2：内窥镜检查中十二指肠内的特征性变化 箭头所指为变薄（萎缩）的十二指肠皱襞的切迹和扇贝征 精品.组织学存在从轻度炎症变化发展到粘膜变扁平等一系列组织学变化 最轻度组织学类型的乳糜泻具有下列组织学检查结果：· 炎症，存在上皮内淋巴细胞，炎症随后发展为 · 绒毛萎缩伴随隐窝伸长，随后发展为 · 粘膜结构破坏。
根据图 3 和下表所示的 Marsh-Oberhuber 标准对粘膜结构破坏程度进行分级16 图 3：Marsh-Oberhuber 分级系统16 1 型：正常绒毛结构，伴随上皮内淋巴细胞增多精品.3c 型：上皮内淋巴细胞增多、隐窝增生和绒毛完全萎缩表：M。