心律失常的中医药治疗,广东省中医院 邹旭,Contents,心律失常的分类及西医治疗现况,中医治疗心律失常的优势,中医病因病机认识及辩证治疗体会,典型病例分享,4,1,2,3,提 纲,广东省中医院,,一、心律失常的分类及西医治疗现况,分类：,,定义：心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常几乎可见于所有人，而心脏病患者尤易出现缓慢性心律失常： 窦性缓慢性心律失常： 窦性心动过缓、窦性停搏、窦性心律不齐 传导阻滞： 窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞、室内阻滞 逸搏心律： 房性、交界性、室性逸搏,快速性心律失常： 心动过速 期前收缩 扑动 颤动,按发作时心率的快慢分为：,一、心律失常的西医治疗现况,,治疗心律失常要考虑的问题？ 是哪一种心律失常？ 发作的诱发因素？ 是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？,一、心律失常的西医治疗现况,,治疗目的： 缓解心律失常引起的症状 及时纠正心律失常造成的血流动力学障碍治疗原则： 基础病及诱因的处理 循证医学的证据 相应指南的建议 具体患者的实际情况,一、心律失常的西医治疗现况,,治疗方法,快速性心律失常 药物：Ⅰ类：钠通道阻滞剂Ⅱ类：β受体阻滞Ⅲ类：钾复极电流阻滞剂如胺碘酮、索他洛尔、伊布利特、多非利特Ⅳ类：钙拮抗剂如维拉帕米、地尔硫卓 非药物：剌激迷走神经手法、超速抑制、电复律/除颤、射频消融、ICD等 缓慢性心律失常 药物：阿托品、多巴胺等 非药物：起搏器,,IA类：如奎尼丁、普鲁卡因胺 IB类：如利多卡因、美西律（慢心律） IC类：如氟卡因、普罗帕酮、莫雷西嗪,,,,一、心律失常的西医治疗现况,,心律失常药物治疗的困境——两难境地,地位,问题,药物是预防及治疗心律失常中的主要方法,AAD只改善电生理特性，不改变心律失常的基质，只是一种对症治疗 AAD存在致心律失常作用及其它副作用,,,,,使用,电生理作用,新的心律失常 原有心律失常恶化 副作用,不使用,,症状明显，影响生活质量； 病情恶化等,,一、心律失常的西医治疗现况,存在问题：1）有一定的适用范围2）受经济、技术条件等因素限制,非药物疗法：消融、除颤、起搏应用发展迅速，但也有局限性,存在问题：1）有一定的适用范围2）受经济、技术条件等因素限制,,二、中医治疗的优势,,中医药治疗的优势,个体化治疗,,,,整体调节,,,,,,,毒副作用小,注重改善症状，而不仅仅纠正心电异常,,,三、中医病因病机认识及辩证治疗体会,,心律失常相当于中医心悸范畴。
但并非所有的心律失常患者均伴有心悸症状，而出现心悸不适的患者心电图并非一定异常心律失常,心悸,,中医药治疗的重点在于改善心悸症状 中医治疗心律失常的优势病种：适宜中医为主治疗的：窦速、早搏、阵发性房颤等；不适宜中医为主治疗的：病窦、永久性房颤、阵发性室上速、室速、室颤等，但中药可作为辅助治疗三、心悸的病因病机认识,体质虚弱 饮食劳倦 情志所伤 感受外邪 药物中毒,心阳虚衰——血脉瘀滞，心神失养 肾阴不足——不能上制心火，水火失济，心肾不交 肾阳亏虚——心阳失于温煦，阴寒凝滞心脉 肝失疏泄——气滞血瘀，心失条达 ， 心脉运行不畅 脾胃虚弱——气血乏源，宗气不行，血脉凝留脾失健运——痰湿内生，扰动心神 热毒犯肺——肺失宣肃，血运失常 肺气亏虚——不能助心以治节心阴（血）不足 心阳（气）不足 气机不畅 痰浊内阻 血脉瘀滞,,心脉不畅 心神失养,,心悸,三、心悸的病因病机认识,病位：在心，与肝、脾、肾、肺诸脏的功能失常相关病性：本虚：心阴（血）亏虚心阳（气）亏虚标实： 痰湿痰火痰瘀,三、辩证体会,,,对于快速性心律失常本虚以心阴心血亏虚为主证据： 1.临床可见患者往往表现出舌嫩红，少苔或苔薄白干，脉细数，并兼有心烦，失眠易怒，腰膝酸软 无力、口干等阴虚火旺症候。
2.给予滋阴养血治疗后症状往往可以的到有 效的改善三、辩证体会,,,对于缓慢性心律失常本虚以心阳亏虚为主证据： 1.患者常表现为面白、舌体偏胖，舌周齿痕明显，舌质淡暗嫩，苔白腻或白干，脉缓并兼见胸闷气短、形寒肢冷、夜尿频数等症 2.临床治疗上予益气温阳治疗后可取得 满意疗效三、辩证体会,,,南方患者标实以痰浊为主证据： 1.岭南土卑地薄，气候潮湿，患者往往素体脾虚，内有痰湿 2.患者症状常往往时发时止，且变化多端，大部分患者的舌面润滑，或见腻苔，发作时 脉象多见滑、结、代、细等 3.痰湿久阻，可化火，夹瘀 4、健脾醒脾法可整体改善患者诸症三、辩证治疗体会,,治疗原则,虚： 阴虚、血虚 益气养阴,,,阳虚 温通心阳兼以滋阴养血,,实：,,痰湿 健脾化痰祛湿,,痰火 健脾化痰清热,痰瘀 健脾化痰祛瘀,,,滋阴养血，益气温阳，健脾化痰 根本大法,,三、辩证体会,,,五脏相关理论在心悸辩证治疗中运用,三、辩证治疗体会,,注重疏肝理气法的应用,1、情志异常是心律失常发作的常见病因或诱因：患者往往表现为对病情及健康过于紧张，或情志不舒，或急躁易怒，日久致肝气郁结，气机不畅，致使心脉瘀阻。
2、临证见：脘腹、胸胁胀满，郁闷少欢，喜叹息，大便欠畅，食欲不佳，舌暗脉弦等 3、治法：在治疗的基础上加理气解郁之品，如柴胡、枳壳、郁金、香附等，肝郁化火者常用栀子、牡丹皮等，同时加强心理疏导三、辩证治疗体会,,注重安神定悸法的应用,1、不寐常常作为心悸的诱因或伴随症状，因此在遣方用药时要注重安神定悸药物的应用 2、常用方药：在治疗基础上联用开心散或酸枣仁、制远志、石菖蒲、合欢皮、龙骨、牡蛎等现代药理研究证实，此类药物具有改 善心脏植物神经功能、镇静安神和抗心律 失常作用，可缓解心悸、失眠等不适症状三、辩证治疗体会,,勿忘滋补肝肾,1、由于病程日久或素体肝肾亏虚，不少患者存在舌嫩红少苔，脉细数、尺脉弱的表现，并兼有心烦失眠易怒、腰膝酸软无力、口干等肝郁化火、阴虚火旺的症状，对于此类肝肾亏虚表现明显者，在养心气益心阴的基础上应注重滋补肝肾 2、常用方药：在治疗的基础上可用女贞子、墨旱莲、山萸肉、桑葚子等，此类药具有滋而不腻的特点阴虚火旺明显者可予黄柏、知母平相火而保真阴三、辩证治疗体会,,橙子—治疗心律失常的良药,1、橙子，酸、凉，归肺胃经，具有降逆和胃，理气宽胸等功效 2、源流：《纲目拾遗》谓“橙饼：消顽痰，降气，和中，开胃，宽胸，健脾……”橙子气味芳香，味道酸甜爽口，又能赏心醒脾和胃，本病存在痰湿一面，以食用橙子来健脾消痰体现“食为药用”，“五果为助”的思想。
3、现代研究认为橙子富含丰富的电解质、及多种 微量元素，而电解质紊乱及微量元素的缺乏常是 心律失常的诱因 4、临床观察发现一日三餐时服用一个橙子后能改 善患者的疲劳状态，对减轻心悸胸闷不适等症状极有帮助三、临床治疗,,临床应用,基本方剂：炙甘草汤 出自《伤寒论》，仲景曰“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之” 清·柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》评价炙甘草汤以“生地为君、麦冬为臣、炙甘草为佐，大剂以峻补真阴”三、临床治疗,,临床应用,基本方剂：炙甘草汤 功效：益气养阴，健脾豁痰，复脉定悸 常用药物：炙甘草、太子参、麦冬、生地、苍术 药物用量：炙甘草常用20-30g，生地、麦冬、苍术常规用30g，此法为秉承原方用大量阴柔药物的制方精神三、临床治疗,,常用药物,苍术：辛、苦，温归脾、胃、肝经健脾燥湿功效卓著 药物剂量：常规应用30g 意义：方以大量滋阴养血药入脾，极易助湿生痰妨碍脾胃运化，故予苍术运脾燥湿，以期心脾同治，治心不碍脾三、临床治疗,,随症配伍,1、心率偏慢，阳气亏虚者加熟附子5-10g（先煎），干姜10g，蜜麻黄5g，细辛3g； 2、痰湿较重者加法半夏15g，竹茹10g，枳壳10g，石菖蒲10g，制远志10g； 3、痰热明显者 可予栀子10g、牡丹皮10g、黄连3-5g；,三、临床治疗,,随症配伍,4、痰瘀明显者可予三七10g、鸡血藤20g、桃仁15g、当归5g、川芎10g等； 5、肝肾阴虚者可加女贞子20g、旱莲草20g、山茱萸20g等； 6、阴虚火旺者 可予黄柏10g、知母10g；,三、临床治疗,,随症配伍,7、气血亏虚者可加黄芪15-30g、党参15g、五指毛桃30g、当归5g、白芍15g、桑葚子20g； 8、精神倦怠、睡眠欠佳者可予开心散（太子参15g、茯苓15g、石菖蒲10g、制远志10个），合欢皮20g、鸡血藤30g。
四、典型病例分享,,案例1：李某，女，25岁2013年3月22日初诊心悸不适两余月初诊：患者自觉心中悸动，时发时止，近期查动态心电图提示频发室性早搏（共7613个），部分呈二联律及三联律刻下症见：心悸，阵发性，时发时止，自觉胃脘胀闷，时有嗳气，纳可，眠差，舌红嫩，苔少，脉细涩，尺脉弱典型病案（一）,四、典型病例分享,,辩证：气阴两虚，痰火内扰 治法：益气养阴，清热化痰，安神 处方：炙甘草15g 生地黄30g 苍术 30g 麦冬 30g 法半夏15g 太子参15g 石菖蒲10g 牡丹皮15g 栀子 15g 合欢皮25g 鸡血藤30g 白芍 15g有瓜石斛15g 7剂，水煎服，日一剂2013年4月复诊，诉服药后心悸明显好转，夜眠转佳，无明显不适感，要求续服中药调理查舌淡红，苔薄白，脉细予上方加山茱萸20g，以滋补肝肾后随访病情稳定典型病案（一）,四、典型病例分享,,按语：患者年轻白领女性，平素工作压力大，精神紧张，情志失畅，久致肝气郁结，郁而化热，木旺乘土，致脾气亏虚，运化失常，痰湿内生，且致心气、阴虚血亏虚，而发心悸。
同时心为君主之官，主神明，所有情志病变，首先影响到心，导致心悸、不寐等症治疗上，方选炙甘草汤为底，炙甘草、太子参、生地、麦冬益心气，养心阴；法半夏、苍术、石菖蒲，化痰祛湿；丹皮、栀子清解肝经郁热；合欢皮、鸡血藤养血安神；白芍、石斛生津益胃在养心、清肝、健脾、益胃、化痰治疗之后，加山茱萸补肝肾以善其后典型病案（一）,四、典型病例分享,,案例2：陈某，女，56岁2008年4月8日初诊心中惊悸，反复发作，胸闷如窒，呼吸欠畅初诊：患者既往有高血压、糖尿病、支气管哮喘病史心悸，反复发作，久难复止，胸闷如窒，呼吸欠畅近期行24小时动态心电图示：偶发房性早搏，偶形成短阵性房性心动过速；心脏彩超示：EF：64％，左室舒张功能减退刻下症见：心悸，胸闷，活动后加重，气促，自觉头重如裹，纳欠佳，眠差，二便调舌淡暗，苔白干，脉细涩诊见患者情绪稍紧张焦虑典型病案（二）,四、典型病例分享,,辩证：心气阴虚，痰瘀内阻 治法：益气养阴，健脾化痰，活血化瘀 处方：丹皮15g 栀子 15g 太子参30g 瓜蒌皮15g 薤白20g 炒麦芽30g 神曲 20g 法半夏15g白芍30g 枳壳 5g 柴胡 5g 桔梗10g田七10g 女贞子20g 墨旱莲20g 山萸肉20g五指毛桃30g 7剂，水煎服，日一剂。
典型病案（二）,四、典型病例分享,,4月15日二诊：患者诉心悸胸闷症状有所好转，余无明显不适，求续服中药诊见舌淡暗，苔白浊，脉涩结合舌脉，苔白浊，说明中焦痰湿较重，治疗上予守上方加茯苓健脾燥湿 04月22日三诊：患者仍觉心悸，发作频率较前下降，舌淡暗，苔白腻，脉细守原方加苍术15g、白术15g燥湿，山楂10g消积化瘀，均可健脾又防补药滋腻 04月29日四诊：患者诸症减轻，心悸胸闷未再发作，后因哮喘发作，气促气短就诊，已不属本病范畴典型病案（二）,四、典型病例分享,。