附件2 老年护理实践指南（试行） 第1章 常见老年综合征护理 衰弱 认知障碍 睡眠障碍 视听障碍 头晕与晕厥 澹妄 慢性疼痛 营养不良 尿失禁 便秘 跌倒 压力性损伤 第2章 常见老年疾病护理 高血压 冠心病 急性心肌梗死 心力衰竭 慢性阻塞性肺疾病 一 12 一 肺炎 呼吸衰竭 脑卒中 帕金森氏病 糖尿病 胃食管反流病 尿路感染 慢性肾功能衰竭 骨质疏松 贫血 类风湿性关节炎 白内障 疹痒症 第3章 常见老年心理问题护理 一 、 焦虑 抑郁 一 、 孤独 第4章 常用老年护理技术 体温测量 脉搏、呼吸测量 无创血压测量 有创血压监测 心电监测 皮下注射 肌内注射 静脉采血 血糖监测 静脉留置针穿刺 经外周静脉置入中心静脉导管（P工cc）维护 氧气吸入 家庭氧疗 雾化吸入 有效排痰 口咽通气管放置 人工气道固定 气管插管护理 吸痰 留置胃管 鼻饲 胃造屡护理 肠造口护理 留置导尿 尿管维护 灌肠 肛管排气 糖尿病足护理 尿标本采集 粪便标本采集 痰标本采集 伤口换药 口服给药 皮肤给药 眼内给药 耳内给药 鼻腔给药 口腔给药 阴道给药 阴道冲洗 直肠给药 冷敷疗法 热敷疗法 助行器使用 轮椅使用 月两下腹部冲击法 心肺复苏 非同步电除颤 第5章老年康复护理 个人卫生清洁训练 穿衣训练 进食训练 偏瘫患者良肢位摆放 床上运动 关节活动度训练 转移训练 平衡训练 步行训练 言语训练 认知训练 心肺功能训练 骨盆底肌群训练 肠道功能训练 第6章 老年安宁疗护 老年临终舒适照护 老年临终哀伤 第7章 居家照护者指导与支持 居家照护能力评估与指导 居家照护者沟通技能指导 居家照护者压力疏解与社会支持 、一二口 附录表A-P（供参考使用） 附录A Fried衰弱评估方法 附录B Barthel指数评定量表 附录C 意识模糊评估法（confusion assessment method,CAM) 附录D 修订版面部表情疼痛量表（faces pain scale-Revised,FPS-R) 附录E 数字评分法（numeric rating sale,NRS) 附录F 老年人营养不良风险评估表 附录G 老年人跌倒风险评估表 附录H Morse跌倒风险评估量表 附录I ?托马斯跌倒风险评估表（St Thomass Risk Assessment tool, STRATIFY) 附录J Braden压疮评估量表 附录K Norton压疮评估量表 附录L Waterlow压疮评估量表 附录M 压力性损伤分类 附录N 老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale, GDS-15) 附录0 糖尿病足的Wagner分级法 附录P 洼田饮水试验 第1章 常见老年综合征护理 老年综合征是指老年患者由多种疾病或多种原因造成 的同一种临床表现或问题的症候群。
常见的老年综合征有衰 弱、认知障碍、睡眠障碍、视听障碍、头晕与晕厥、澹妄、 慢性疼痛、营养不良、尿失禁、便秘、跌倒及压力性损伤等 一、衰弱 （评估与观察要点 1了解患病情况、用药史及跌倒史 2 评估意识状态、疲乏、肌力、活动能力、饮食状况及 跌倒风险 3评估居住环境及生活方式 4评估心理、社会支持情况及照护者的能力与需求 （护理要点 1可参照评估量表判定衰弱程度（附录A Fried衰弱评 估方法） 2补充热量30 kcal/( Kgd)、蛋白质 1. 0 1. 2g/( Kgd )、 维生素及适量膳食纤维 3 根据耐受情况，协助其进行慢跑、增加行走速度、站 立一行走及太极拳等运动 生提供安全环境，放置防跌倒警示标识，采取措施预防 跌倒（详见第1章十一跌倒） 5根据衰弱状况给予相应生活照护 6与医疗团队及照护者共同制订医护照料计划，并协助 执行 （指导要点 1告知补充足够的热量、蛋白质、维生素、膳食纤维及 合理运动的重要性 2告知预防跌倒的重要性及措施 3指导居家老年患者纠正吸烟、饮酒及久坐等不良生活 方式 4指导每年进行健康体检 （注意事项 1根据耐受程度安排运动量和运动形式，运动中做好安 全防护。
2老年肥胖者体重下降速度不宜过快 3长期卧床者，采取措施预防压力性损伤（详见第1章 十二压力性损伤） 二、认知障碍 认知障碍包含轻度认知障碍及痴呆（含阿尔茨海默病、 血管性痴呆等） （一）评估与观察要点 1了解认知障碍的程度、患病类型、用药史及家族史 2评估意识状态、活动能力、吞咽能力、排泄及睡眠状 况 3评估居家护理环境 4评估社会支持情况及照护者的能力与需求 （二）护理要点 1日常生活照护 (1）可参照评估量表判定自理程度（附录B Barthel 指数评定量表） (2）提供日常生活能力训练，安排做力所能及的事情 (3）控制每次进食量，吞咽障碍者，做好相应护理（详 见第5章三进食训练）；进餐中观察食欲、食量、咀p爵、呛 咳及噎食的表现，噎食发生时，及时处理（详见第4章四十 六月高下腹部冲击法） (4）协助大小便失禁者定时如厕，做好会阴及肛周皮 肤卫生 (5）协助睡眠障碍者白天适当活动 2精神行为问题管理 (1）观察精神行为问题的表现、持续时间、频次及潜 在的隐患 (2）寻找可能的原因或诱发因素，制订相应的预防及 应对策略 (3）发生精神行为问题时，以理解和接受的心态去应 对和疏导，避免强行纠正及制止。
(4）首选非药物管理措施，无效时与医生沟通，考虑 药物干预 3安全防护 (1）放置防跌倒警示标识，采取措施预防跌倒（详见 第1章十一跌倒） (2）放置防走失警示标识，加强巡视，将紧急联系人 放于老年患者不易丢失处 (3）管理好电源、热源、易碎物品、锐利物品及药品 (4）发生噎食时，采取隔下腹部冲击法（详见第 4章 四十六月高下腹部冲击法） 4遵医嘱给药，居家宜分格摆药或用不同颜色进行区分， 防止漏服及错服，观察用药后疗效及不良反应 5与其交流时放慢语速、语调平和，用简单易理解的词 语，给予充足的反应时间 6 与医疗团队及照护者共同制订认知训练计划，并协助 执行 J 7对于卧床者，给予基础护理，并采取措施预防压力性 损伤等并发症（详见第1章十二压力性损伤） 8 定期在社区开展认知障碍健康教育，提高公众对相关 知识的知晓率 （三）指导要点 1告知照护者认知障碍各阶段可能出现的问题及解决 方法 2指导照护者设计适合认知障碍者的居家环境 3指导照护者做好防跌倒、防走失、防压力性损伤、防 冲动及防自杀等安全防护措施 4教会照护者进行居家认知训练（详见第S章十一认知 训练）及日常生活能力训练的方法。
5教会照护者舒缓自身压力的技巧，提供相关的支持服 务信息 （四）注意事项 1遵循个体化原则，动态调整照护方案 2进行认知训练及日常生活能力训练时，应从简单到复 杂，循序渐进 三、睡眠障碍 （评估与观察要点 1了解患病情况、临床表现、睡眠习惯及睡眠环境 2询问服用镇静催眠类药物的种类、剂量及不良反应 3评估意识状态、跌倒风险、对睡眠障碍的态度及对社 会功能的影响 4评估心理、社会支持情况及照护者的能力与需求 （护理要点 1提供安静、整洁的睡眠环境，温湿度及光线适宜 2协助采取非药物措施改善睡眠 (1）睡前饮温牛奶，不宜喝浓茶、咖啡及含酒精类等 饮品 (2）睡前用温水泡脚，避免兴奋及刺激，营造安静的 睡眠氛围 (3）安排规律的日间活动，减少白天睡眠时间 (4）使用耳穴贴压、中药药枕等中医适宜技术促进睡 眠 (5）可使用眼罩、耳塞辅助睡眠 (6）建立睡眠卫生习惯 3遵医嘱服用镇静催眠类药物，观察药物疗效及不良反 应，并采取措施预防跌倒（详见第1章十一跌倒） （指导要点 1告知居家老年患者按时服药及预防跌倒的重要性，不 能擅自停药或改变剂量 2告知居家老年患者睡眠障碍加重时，应及时就诊 3指导居家老年患者促进良好睡眠的方法。
温水泡脚时 水温不应超过40C,避免烫伤 4指导照护者提供亲情支持，妥善处理引起不良心理反 应的事件 （注意事项 1首选非药物措施改善睡眠 2服用镇静催眠类药物期间定期进行肝肾功能检查 四、视听障碍 （评估与观察要点 1了解患病情况、跌倒史及活动能力 2评估视听障碍的程度及对生活的影响 3评估居住环境、心理、社会支持情况及照护者的能力 与需求 （护理要点 1提供安静、光线充足、地面平整及无障碍的环境 2采取措施预防跌倒（详见第1章十一跌倒） 3严重视听障碍者，协助做好生活护理 4清洁眼部及耳部，加强眼耳部卫生 5根据视听情况，采取有效的沟通方式 （指导要点 1指导佩戴合适的眼镜及助听器，定期维护 2指导居家老年患者定期检查视听力，症状加重时及时 就诊 3教会居家老年患者做眼耳保健操的方法 （注意事项 1选择白天运动，避开强光照射 2严重视听障碍者，外出活动宜有人陪同 五、头晕与晕厥 （一）评估与观察要点 1了解患病情况、用药史及对生活的影响 2评估意识状态、瞳孔、生命体征及血糖情况 3评估头晕与晕厥发作的表现、频次、持续时间、诱发 因素及缓解情况 4评估居家环境、心理、社会支持情况及照护者的能力 与需求。
（二）护理要点 1提供安静、光线充足、空气流通、地面平整及无障碍 的环境 2监测血压及血糖变化，采取措施预防直立性低血压或 低血糖 3头晕或晕厥发作时，协助平卧休息，头偏向一侧，加 床档予以保护 4发现有面色苍白、心慌、出冷汗、恶心及呼吸困难等 晕厥征兆时，协助取平卧位，头偏向一侧，并告知医生 5头晕伴有频繁呕吐者，协助头偏向一侧，遵医嘱使用 止吐药，补充水分及营养 6剧烈咳嗽时，协助取坐位或手扶固定物 7根据头晕或晕厥发作情况给予相应生活照护 8采取措施预防跌倒坠床（详见第1章十一跌倒） 9协助进行站立平衡训练、头动平衡训练、视物平衡训 练等头晕康复训练 （指导要点 1告知头晕或晕厥的诱发因素及应急处理措施 2告知深低头、起坐及站立等变换体位时动作应缓慢， 避免登高、游泳等旋转幅度大的活动 3告知穿舒适衣服，避免穿高领及硬领衬衣 4告知严重头晕者，外出活动宜有人陪同 5指导居家老年患者进食低脂、低盐及高蛋白易消化食 物，避免食用油炸、生冷、辛辣等刺激性食物 6指导老年糖尿病患者外出时携带糖果类食品，以备发 生低血糖时使用 （注意事项 1合理膳食，保持大便通畅，避免用力排尿、排便 2意识恢复前，不应经口喂食及服药；体力未恢复前， 不应站立。
3.避免强光、强声、紧张及焦虑等刺激 六、澹妄 （一）评估与观察要点 1了解患病情况、澹妄史、用药史及活动能力 2评估意识状态、生命体征及精神状况 3评估症状发作的表现、频次、持续时间、诱发因素及 缓解情况 4评估环境、心理、社会支持情况及照护者的能力与需 一 26 一 求 （护理要点 1可参照评估量表判定有无澹妄（附录C意识模糊评估 法），每日监测并记录 2保持环境安静，维持温湿度适宜，白天保持光线充足， 夜间宜使用眼罩、耳塞等促进睡眠 3病情允许时，协助早期适量活动 4采取措施预防跌倒（详见第1章十一跌倒） 5使用柔和、清晰及简洁的语言与其沟通 6给予定向力、视听觉刺激及记忆力训练 （指导要点 1告知澹妄的原因、诱发因素及预防措施 2指导照护者做好日常生活护理 3指导照护者澹妄发生时勿强行纠正其言行 4教会照护者预防误吸、跌倒、坠床及走失的措施 （注意事项 1发现有暴力和躁动等精神症状征兆者，及时报告医生 2防止管路滑脱 七、慢性疼痛 （一）评估与观察要点 1了解患病情况、用药史、睡眠情况及活动能力 2评估疼痛的部位、性质、程度、频次、持续时间、诱 发因素及缓解情况 3询问服用镇痛药物的种类、剂量及不良反应。
4评估疼痛耐受度、控制疼痛的意愿及对身体功能的影 响 5评估心理、社会支持情况及照护者的能力与需求 （护理要点 1可参照评估量表判定。