科研项目伦理审查申请表研究方案名称/版本号：申请日期： 伦理受理编号（伦理办公室填写）：申请状态： □初始审查 □复审 A 主要研究者信息主要研究者姓名/职称： 主要研究者联系： 邮箱：主要研究者指定联系人姓名： ： 主要研究者目前在研科研项目数量：B 简要描述研究目的 C 研究方案信息研究任务来源c 国际合作项目（请说明： ）c 国家级基金项目（请说明： ）c 省部级科研项目（请说明： ）c 厅局级科研项目（请说明： ）c 院基金项目 （请说明： ）c 企业资助研究（企业名称： ）c 学位课题研究（ c 硕士 c 博士（后））c 其他（请填写： ）D 涉及人的科研项目填写知情同意书版本号：本中心计划招募受试者人数/总人数： 预期试验起止时间：研究过程可能对受试者造成严重伤害□ 是 □ 否多中心研究□ 否 □ 是: □ 国际多中心组长单位 □国际多中心参加单位□ 国内多中心组长单位 □国内多中心参加单位（提供组长单位伦理审查批件）是否涉及到生物样本出境检测□ 否 □ 是→ 样本类型：检测项目： 实验室名称： 地址： 是否涉及人类遗传资源检测：□ 否 □ 是研 究 类 型c干预性研究c非干预性研究研 究 对 象□正常人 □病人受试者年龄范围 岁— 岁弱 势 群 体□精神疾病 □病入膏肓者 □孕妇 □文盲 □军人 □未成年人 □穷人/无医保者 □认知损伤者 □PI或研究人员的学生 □PI或合作研究者的下属 □研究单位或申办者的员工□其他，具体说明： □不涉及要求排除对象□无 □男性 □女性 □未成年人 □其他____________要求具备的特殊条件□重症监护 □隔离区 □手术 □儿童重症监护□静脉输注 □计算机断层扫描 □基因治疗 □义肢□管制药品（麻醉药/精神药） □妇科□其他（请具体说明） □器官移植（请具体说明）□无E 涉及动物实验的科研项目填写动物信息动物品种/品系等级年龄体重性别数量动物来源进驻时间： 结束日期：实验动物使用许可证号： 实验动物生产许可证号：动物饲养动物品种/品系饲养场所饲养时间段（天）饲养数量/密度除了饲养卡外的辨别方法（如打耳孔，剪尾等）动物保护信息说明使用动物的原因，包括为什么不能使用非动物模型；说明所选动物物种合适，以及动物数量的确定：动物操作非手术操作：采集血液样本？□ 是 □ 否是，说明方法、部位、体积和频率：对动物进行饮食限制（或手术前的禁食）？□ 是 □ 否是，说明方法、频率和持续时间：对动物进行饮水限制（或手术前的禁水）？□ 是 □ 否是，说明方法、频率和持续时间：对动物进行束缚？□ 是 □ 否是，说明类型、频率和持续时间：对动物使用刺激性操作？□ 是 □ 否是，说明类型、频率和持续时间：手术操作：手术前使用麻醉剂？□ 是 □ 否手术后动物是否处死？□ 是 □ 否在同一个动物身上是否会反复多次进行可存活的手术？□ 是 □ 否手术进行场所：手术后护理计划：预期实验对动物造成的影响描述实验操作可能带来的并发症，包括感染、伤口崩裂、肢体残缺等：将如何处理并发症？安乐死□ 是 请提供药物名称和剂量以及使用方法：□ 否 最后如何处置动物？ □断颈处死法 □二氧化碳窒息法 □其他，请写明： 尸体处理方式：F 参与研究者（所有参研人员）信息 (见表AF-04/01.0参与研究者名单，需主研签字)G 签名主要研究者声明本人保证以上信息真实准确，并负责该临床试验全过程中的质量保证，承诺该临床试验数据真实可靠，操作规范，符合伦理学要求。
并承诺本研究团队人员与该项目无利益冲突如发生违规而造成的后果，由本人承担主要研究者： 日期：H 秘书组建议审查方式□ 全体会议审查□ 委员快速审查伦理委员会秘书签名： 日期：注：请将选择项标注为 （注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考可复制、编制，期待你的好评与关注）。