院内压疮的个案分析 定义：n压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死压疮也叫褥疮，易发生在骨质凸出的部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足跟部等 压疮的分期n可疑深部组织损伤期 皮下组织受到压力和剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色的改变，如紫色或红褐色或导致充血的水泡nⅠ （淤血红润期）为压疮初期，局部软组织受压后，出现红、肿、热、麻木或触痛此期为可逆性改变，只要及时去除诱因，就可恢复n Ⅱ （炎性浸润期）红肿部位如继续受压，局部的血液循环得不到及时改善，局部红肿向外浸润、变硬，受压皮肤的表面呈紫红色，有小水泡形成，极易破溃n Ⅲ （浅度溃疡期）水泡继续扩大，表皮破溃，露出创面，有黄色渗出液，感染后创面有脓性分泌物覆盖，致使浅层组织坏死，疼痛加剧 n Ⅳ （坏死溃疡期）坏死组织侵入直皮下层和肌肉层，感染严重者，可向深部和周围组织扩展，脓性分泌物增多，有臭味，坏死组织呈黑色如不及时控制感染，可引起脓毒败血症，危及病人生命n不可分期 全程组织缺损溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、绿色、灰色或褐色），或者伤口床有焦痂覆盖（碳色褐色或黑色） 患者疾病资料n患者***性别：女 年龄74岁 住院号：************n入院时间：2017年1月30日 18点 59分,收入神经内科n现病史：患者1天前在家摔倒，卧床不起，后出现发热，左下肢疼痛，体温最高达39.5℃ ，伴有咳嗽，咳少量痰，精神差，饮食一般，持续导尿。
n既往史：30余年前阑尾炎手术史n 查体：T38.2℃，P80次/分，R20次/分，Bp140/60mmHg，意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，颈部无抵抗左下肢肌力1级，余肢体肌张力正常，无偏身感觉减退，双侧巴氏征阴性n 初步诊断: 发热原因待查 阳性体征n2017-01-31接到检验科危急值报告，患者血钾为2.4mmol/L给予补钾治疗，密切观察患者病情变化n左下肢疼痛，翻身时疼痛加剧，拒绝翻身考虑左侧骨折 全身评估n患者于2月4日早交班时发现患者臀裂左侧出现10*8 Ⅲ期压疮,基底部颜色黑红,渗液量中等左侧5*3 Ⅲ期压疮，基底部鲜红，渗液少患者诉左下肢疼痛，翻身时疼痛加剧，拒绝翻身已向患者家属交代按时翻身，也给予翻身垫应用，但未引起重视，翻身垫使用不当 2017年2月4日(第一天）n伤口情况：臀裂左侧出现10*8 Ⅲ期压疮,基底部颜色黑红,渗液量中等左侧5*3 Ⅲ期压疮，基底部鲜红，渗液少n处理：碘伏棉球清理创面，生理盐水冲洗，臀裂左侧应用泡沫敷料包扎伤口，左侧应用1/2透明贴敷贴包扎 2017年2月9日（第六天）n伤口情况：臀裂左侧出现10*8 Ⅲ期压疮,基底部颜色黑红,渗液量中等。
左侧5*3 Ⅲ期压疮，基底部鲜红，渗液少n处理：碘伏棉球清理创面，生理盐水冲洗，臀裂左侧应用泡沫敷料包扎伤口，左侧应用1/2透明贴敷贴包扎 2017年2月11日（第九天）伤口情况：臀裂左侧出现5*6Ⅲ期压疮,基底部颜色黑红,渗液量中等左侧5*3 Ⅲ期压疮，基底部鲜红，渗液少 处理：仍旧是碘伏棉球清理创面，生理盐水冲洗，臀裂左侧应用泡沫敷料包扎伤口，左侧应用1/2透明贴敷贴包扎 2017年2月14日（第十二天）伤口情况：臀裂左侧出现6*5 Ⅲ期压疮,基底部颜色黑红,渗液量中等左侧5*3 Ⅲ期压疮，基底部鲜红，渗液少 处理：仍旧是碘伏棉球清理创面，生理盐水冲洗，臀裂左侧应用泡沫敷料包扎伤口，左侧应用1/2透明贴敷贴包扎 第一天第六天第九天第十二天 处理情况n1、按时协助翻身，铺气垫床防受损皮肤继续受压n2、局部消毒处理后，给予泡沫敷贴，透明贴敷料应用n3、做好健康宣教，指导家属正确翻身家属此时才引起重视，同时做好患者的思想工作，配合翻身n4、加强护士责任心，每班严格交接班，观察压疮进展情况 n2017年2月14日患者病情好转出院 警示：预防>治疗护理措施 n1、避免局部组织长期受压 n2、避免摩擦力和剪切力作用 n3、避免局部潮湿等不良刺激 n4、促进局部血液循环 n5、改善机体营养状况及积极治疗原发病 个案分析n1、患者左下肢疼痛明显，拒绝触摸及翻身，翻身不彻底，翻身垫也使用不对。
n2、护士责任心不强，交接班不认真，尤其是对强迫性卧位的患者预见性不强n3、春节期间病号多、重症患者多，护理人员少，工作量巨大，不能按时协助翻身n4、家属对压疮意识淡薄，对健康宣教接受不好，嘱其翻身未予重视。