手术风险评估制度一、手术风险评估由手术医师、麻醉医师和巡回护士分别负责确认，三方共同执 行并逐项填写【手术风险评估表】二、手术前手术医师完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱手术 前术者及麻醉医师必须亲自查看患者，告知手术风险、麻醉风险等三、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士再次核对手术类型与切口清 洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录四、手术风险评估流程 第一步：手术医师负责手术切口清洁程度确实认第二步：麻醉医师负责麻醉分级（ASA分级）确实认第三步：手术护士负责手术持续时间确实认附录：一、手术风险标准依据： 根据手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间这三个关键变量进行计算 〔一〕手术切口清洁程度手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：1、 1类手术切口〔清洁手术〕：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行 气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍2、 11类手术切口〔相对清洁手术〕：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道 或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆 囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者3、 111类手术切口〔清洁-污染手术〕：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后 感染的切口；手术中需采取消毒措施〔心内按摩除外〕的切口。
4、 W类手术切口〔污染手术〕：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有 内脏引流管〔二〕麻醉分级（ASA分级）手术风险分级标准中根据患者的临床病症将麻醉分为六级（ASA分级）P1：正常的患者；P2:患者有轻微的临床病症；P3:患者有明显的系统临床病 症；P4：患者有明显的系统临床病症，且危及生命；P5:如果不手术患者将不能存 活；P6：脑死亡的患者〔三〕手术持续时间 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：“手术在3小时内完成 组〞和“手术超过3小时完成组〞二、手术风险分级的计算 手术风险分为四级具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续 时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS- 1级、2分为NNIS -2级，3 分为NNIS-3级具体分值如下：表1：分值分配分值手术切口麻醉分级手术持续时间0分I类切口、II类切口P1、P2未超出3小时1分III类切口、IV类切口P3、 P4、 P5、 P6超出3小时时表2：手术风险分级计算举例项目患者甲患者乙患者丙类型评分类型评分类型评分麻醉分级P31P41P10切口清洁度分级II类0III类1W类1手术时间否0是1否0手术风险分级NNIS1级3级1级术前病例讨论制度为有效降低手术风险，保证患者手术治疗平安，特制定本制度。
一、对三级以上手术、疑难或新开展的手术，科室均需组织术前讨论二、术前讨论由主管该患者的主治以上医师在完成必要的术前检查及准备后决定 并主持，重大手术及危险性较大的手术，由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士 长、护士及有关人员参加合并有其他专业及麻醉、手术要求较高的病例、术后可能 进 ICU 的病例应通知相关科室参加讨论三、讨论前应将有关资料准备好，讨论应明确以下内容：术前诊断及其依据；手 术适应证；手术方式、要点及考前须知；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预 防、应对措施；是否履行了知情同意书签字手续；麻醉方式的选择，特殊器具及备血, 手术室的配合要求；术后考前须知，患者思想情况与要求等四、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后 尽可能到达意见统一，并作出明确结论如实记录所有参加讨论人员的发言及主持人 的总结性发言，讨论记录应记入病历病程中，由主持人或科主任签字手术患者交接制度一、患者进出手术室必须用手术室对接车接送，注意平安，防止坠床二、每日首台手术由手术室护士和经过培训的外勤人员依据手术通知单到病房接 手术患者；接台手术由经过培训的外勤人员接送；危重患者由手术医师、麻醉医师、 巡回护士及经过培训的外勤人员共同接送。
三、接手术患者时，手术室人员、病房护士、患者或家属到床前三方核对：患者 姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位，过敏史等特殊事项，并分别在【围手术护 理交接单】上签名、确认四、接入手术室后：护士站值班护士用扫码枪核对患者腕带、查阅病历核对患 者晨间接入的患者夜班护士查对，日间接入的患者由护士站值班人员查对，夜间接 入的患者由夜班护士查对五、进入手术间之前：巡回护士到护士站核对患者并接入手术间六、手术结束后：未入恢复室患者由经过培训的外勤人员将患者护送回病房；入 恢复室患者由麻醉恢复室护士及经过培训的外勤人员将患者护送回病房；危重患者由 手术医师、麻醉医师、巡回护士共同护送护送人员与相关科室责任护士交接病情、 术中输血、出入量、皮肤情况、各种管道是否通畅、患者随带物品、文书等，做好交 接手续并签全名手术平安核查制度一、手术平安核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方 〔以下简称三方〕，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患 者身份和手术部位等内容进行核查的工作二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的腕带标识以便核查。
四、手术平安核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写【手术 平安核查表】五、实施手术平安核查的内容及工作流程〔一〕手术室护士站值班护士用扫码枪扫码患者腕带，核查手术患者〔二〕接入手术间，巡回护士用扫码枪扫码患者腕带，核查手术患者〔三〕麻醉实施前：手术医师主持核查三方按【手术平安核查表】依次核对患 者身份〔姓名、性别、年龄、病历号〕 、手术方式、知情同意情况、手术部位与标 识、麻醉平安检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏 史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容〔四〕手术开始前：麻醉医师主持核查三方共同核查患者身份〔姓名、性别、 年龄〕、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容手术物品准备情况的 核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告〔五〕患者离开手术室前：巡回护士主持核查三方共同核查患者身份〔姓名、 性别、年龄〕、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标 本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容〔六〕三方确认无误后分别在【手术平安核查表】上签名六、手术平安核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误前方可进行下一 步操作，不得提前填写表格。
七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做精品文档 好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查八、住院患者【手术平安核查表】应归入病历中保管，非住院患者【手术平安核查表】由手术室负责保存一年九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术平安核查制度的第一责任人手术部位识别标示制度为确保手术患者的医疗平安，防止手术过程中患者及手术部位出现识别过失，特制定本制度一、本制度主要适用于双侧、多重结构〔手指、脚趾等〕 、多平面部位〔如脊 柱〕及其它需要标示的手术其他有创操作参照执行二、择期及限期手术，手术医师应在手术当天患者进入手术室之前，征得患者和 〔或〕家属同意后进行标记急症手术，应在责任医师确定手术方案后于术前由手术 医师在取得患者和〔或〕家属同意后进行标记三、标示需由手术医师进行，主刀进行确认必须在取得患者和〔或〕家属的同 意后、患者家属或监护人在场的情况下方可进行如患者意识不清且无家属在场的情 况下，须有至少 2名手术医师共同确认标示四、在手术操作开始前，手术医师应再一次根据病历资料，结合手术部位标示进 行患者及手术部位核对，待准确无误后，手术方可开始。
五、以下部位手术需进行手术部位识别标示〔一〕左右脑手术〔二〕左右耳手术〔三〕左右眼手术〔四〕左右侧颈部手术〔五〕左右侧乳房手术〔六〕左右侧胸腔手术〔七〕左右上肢手术〔八〕左右下肢手术〔九〕左右侧肾脏手术〔十〕左右侧腹股沟手术〔十一〕脊柱手术（十二）周围血管手术 以上手术部位，不管是否有伤口、纱布、石膏、牵引等，均需进行手术部位标 示七、标示方法〔一〕标示工具：黑色记号笔〔二〕在手术部位标以手术切开线或“十〞字，并标明左右侧〔眼科手术左右以 OS/OD 表示，余以 L/R 表示〕如左眼手术，那么在左侧额部皮肤上划“十〞字形标 志，并标明“0S〃 ；右前臂手术，那么在右前臂划手术切开线，并标明“R〃〔三〕手术部位已有纱布、石膏、牵引架等时，统一标记在包扎物上方 5 公分左 右〔约 2-3 横指〕处，以“十〃字标示并标明左右侧手术前沟通制度1、手术前 1 天，责任护士主动向患者及家属做好术前指导，包括饮食、休息、 用药、术前准备等2、手术前 1 天，手术室护士到病房访视患者，向患者介绍手术室环境，解释术 中考前须知及配合要点，减轻患者对手术的恐惧3、手术前 1 天，夜班护士按时巡视病房，主动与患者及其家属交流，尽量解除 其焦虑紧张情绪，同时观察患者的病情及睡眠情况。
4、患者入手术室前，责任护士应再次落实术前准备情况，做好患者抚慰鼓励工 作手术室查对制度〔一〕手术室护士站值班护士用扫码枪扫码患者腕带，核查手术患者〔二〕接入手术间，巡回护士用扫码枪扫码患者腕带，核查手术患者实施“三步平安核查〞，并正确记录1、麻醉实施前：手术医师主持核查手术医师、麻醉师、巡回护士三方按【手 术平安核查表】依次核对患者身份〔姓名、性别、年龄、病案号〔病历号〕〕、手术方 式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉平安检查、皮肤是否完整、术野皮肤准 备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体 内植入物、影像学资料等内容2、手术开始前：麻醉医师主持核查三方共同核查患者身份〔姓名、性别、年 龄〕、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容手术物品准备情况的核 查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告3、患者离开手术室前：手术巡回护士主持核查三方共同核查患者身份〔姓 名、性别、年龄〕、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手 术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容4、三方确认无误后分别在【手术平安核查表】上签名。
5、手术平安核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误前方可进行下一 步操作，不得提前填写表格。