烧伤患者的护理,外科 刘小芹,,,热力烧伤、化学烧伤、电烧伤以热力烧伤最常见—— 由热力引起的组织损伤，如火焰、热液、热蒸气、热金属等等,【护理评估】—— 身体状况,一、烧伤程度估计 （一）面积估计 1. 手掌法 2. 中国九分法,手掌法,头颈面333（9%*1） 手臂肱567（9%*2） 躯干会阴27 （9%*3） 臀为5足为7 小腿大腿13,21 （9%*5+1%）,三三三五六七 ，五七十三二十一，十三十三会阴一,举例：,2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？,56%,【护理评估】—— 身体状况,一、烧伤程度估计 （二）深度估计（三度四分法） 浅度烧伤： I◦及浅Ⅱ◦烧伤深度烧伤： 深Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤,,仅伤及表皮浅层，生发层健在 表面红斑状、干燥、烧灼感 3~7天脱屑痊愈 短期内有色素沉着,I◦烧伤,I◦烧伤-sunburn,浅Ⅱ◦烧伤,伤及表皮的生发层、真皮的乳头层 局部红肿明显，有水泡形成 水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈 如无感染，1~2周内愈合 一般不留瘢痕，多数有色素沉着,表皮游离 大水泡形成,,基底红润 痛觉敏感,,浅Ⅱ◦烧伤,,,,,深Ⅱ◦烧伤,伤及皮肤的真皮层 可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝 有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复 需时3~4周，且常有瘢痕增生,表皮松动，积液少 基底红白相间或略苍白 痛觉迟钝（深Ⅱ度）,,基底苍白 痛觉迟钝 （Ⅲ度）,,,,,,,皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳 创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞 痛觉消失 除小面积烧伤外，常需要植皮 瘢痕增生明显,Ⅲ◦烧伤,Ⅲ度烧伤 创面焦黄炭化 部分呈皮革样 痛觉消失或 非常迟钝,表皮,真皮,皮下 脂肪,肌肉,骨胳,I◦,Ⅱ◦ 浅 深,Ⅲ◦,深Ⅱ和Ⅲ◦的鉴别在于前者有残存的皮肤及附件,（三）烧伤程度判断,Ⅱ◦以上烧伤面积 轻度：9%以下 中度：10-29%，或有III度烧伤但在10%以下 重度：30-49% 或III度10-19%或虽小于30% 但伴有其它较重伤 特重度：总面积在50%以上或III度20%以上,1970年全国烧伤会议制订,二、 病程分期估计,,休克期 36-48小时,感染期 2--4周,修复期,,,1. 急性体液渗出期（休克期）,严重烧伤后，最早的反应是体液渗出 烧伤后大量渗出→低血容量性休克 伤后48小时是休克的危险期 液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施,2. 感染期,从水肿回收期开始，持续到创面愈合 感染时烧伤病人死亡的主要原因之一 早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生,,3. 修复期,炎症反应的同时，组织修复也已开始浅度烧伤多能自行修复 深Ⅱ◦靠残存皮岛融合修复 Ⅲ◦烧伤常需靠皮肤移植修复修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生,头面部,手部,会阴部,三、特殊部位烧伤,,组织疏松，肿胀明显； 毛发多，易感染； 易引起气道梗阻、 脑水肿,（一）头面部,,深度烧伤引起功能障碍，甚至 丧失劳动力； 最好大张自体皮植皮； 注意功能锻炼,（二）手部烧伤,（三）吸入性损伤,吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，导致呼吸道烧伤,【临床表现】：口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音嘶哑、呼吸困难，严重者伴有肺水肿表现,,【护理诊断】：,疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关 皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关 体液不足：与体液渗出、血容量减少有关 躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关 有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关 营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关 自我形象紊乱 ：与畸形、肢体功能改变有关 恐惧：烧伤场面刺激、特殊部位烧伤，害怕畸形、功能障碍有关,【护理措施】,,（一）现场急救护理,1. 迅速消除致伤因素,一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或跳入水中灭火 化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间 电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线 如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道 热力致伤者，可用冷水，水温5－20◦C，冷敷或浸泡创面,,总是用手捂住脸，以免灼伤脸,立即停止,趴在地面,来回翻滚,,Smoke rises, so get down, stay low and go.,Cool the burn,33,,back,,,2. 抢救生命（参考创伤急救）,,3. 保持呼吸道通畅,以下情况特别注意： 呼吸道烧伤 面颈部烧伤、喉头水肿 昏迷者 【方法】： —— 气管插管、切开，给氧,,,4. 创面包扎,保护创面，避免再污染或损伤 脱去污染的衣服（必要时剪开） 用清洁的布料初期包扎或覆盖创面 避免用有色药物涂抹,5. 防治休克,口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液 避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿 烧伤饮料： —— 含食盐0.3克，小苏打0.15克，鲁米那0.005，糖适量，溶于100毫升水中即为烧伤饮料,6. 转送病人,宜尽早转运 严重病人，待病情平稳后再转送途中处理：---KTVK：keep air way 保持气道通畅T: transfusion 输血, 输液V: vital sign 生命体征,【护理措施】,（一）现场急救护理 （二）治疗配合 （三）心理护理 （四）健康指导,（二）治疗配合,1. 补液的护理 补多少？（液体用量） 补什么？（液体种类） 如何补？（液体的安排） 补液原则 调节输液量和速度的指标,,（1）补液量估计,,第1个24h补液量（已丧失量）= 烧伤面积（%） ×体重（kg）×1.5ml + 2000ml烧伤面积指Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml生理需要量：成人2000ml，儿童60~90ml/kg，婴儿100ml/kg,,（2） 液体种类,晶体液： 平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症 等渗盐水胶体液： 血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症 全血：用于深度烧伤伴有贫血时 右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml,,（3）液体的安排,胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤）伤情严重者为1:1（特重度烧伤） 第一个24小时： —— 前8小时：1/2已丧失量+1/3生理需要量 —— 后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量 第二个24小时： —— 1/2已丧失量+生理需要量,举例,烧伤面积60％、体重50kg、年龄30岁. 第一个24小时补液总量？应补胶体和电解质液？ 胶体电解质液水？总量？,60*50*1.5=4500ml,4500/2=2250ml,2000ml,6500ml,,（4）补液原则,—— 先快后慢 ，先盐后糖，先晶后胶，液种交替，见尿补钾,（5）调节输液量和速度的指标,① 尿量：成人﹥ 30 ml／小时，小儿﹥ 1 ml／Kg＊小时 （老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者， ﹥ 20 ml／小时即可） ② P90mmHg，脉压>20mmHg ④ 病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常 —— 以上情况说明血容量已基本恢复,2. 创面的护理,,【基本原则】：,I◦烧伤：无需特殊处理浅Ⅱ◦烧伤：保留水泡、抽去水泡液去除污染、卷曲的疱皮深度烧伤：去痂植皮,2. 创面的护理,（1）初期创面清创的护理： —— 碘伏消毒，去除异物，剪除破损、撕脱的疱皮，清创术后应注射TAT，及早应用抗生素 （2）包扎疗法的护理 （3）暴露疗法的护理,,（2）包扎疗法的护理,【适应症】： —— 四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无条件使用暴露疗法者【方法】：先盖上一层油纱 → 厚敷料,,,,,,【优点】：保护创面，减轻疼痛，减少污染损伤，及时引流，对病室环境要求较低,,【缺点】： —— 换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况【护理要点】： —— 注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及时更换敷料 —— 观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动,（3）暴露疗法的护理,【适应症】： —— 不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤， 大面积烧伤，污染重或感染创面 【优点】：使创面保持干燥便于观察，不易感染节省敷料,创面可暴露于空气 或施以药膏,,,,,,,【缺点】：护理工作繁重对环境条件要求高【护理要点】： —— 控制室温于28℃～32℃，湿度70%左右；保持创面干燥，随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液；适当约束肢体，防止无意抓伤；翻身床,2. 创面的护理,（4）去痂和植皮的护理 （5）感染创面的护理 （6）特殊部位烧伤护理,（4）去痂和植皮的护理,—— 影响呼吸、血运的焦痂应立即纵行切开 【去痂方法】：切痂削痂剥痂植皮：消灭创面,,,,,,,,,,,,（5）感染创面的护理,用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织 加强换药 根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药,（6）特殊部位烧伤护理,—— 吸入性损伤：床旁备气切包、吸痰器等；及时清除呼吸道分泌物及异物，保持呼吸道通畅；吸氧；观察并积极预防肺部感染,（二）治疗配合,补液的护理 创面的护理 防治感染的护理： —— 选用有效抗生素；做好消毒隔离工作 改善营养状况,,（三）心理护理 （四）健康指导 —— 避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水；不能搔抓初愈的皮肤；在愈合创面涂擦润滑剂；穿棉质内衣；1年内烧伤部位避免太阳暴晒 —— 及时指导病人进行正确的功能锻炼,,功能锻炼对防治烧伤后关节僵直、肌肉萎缩、肌腱粘联、提高神经肌肉反应能力、增强免疫力有重要作用,Thank you ！,,。