护理文书书写规范,主讲人：杨思,护理文书发生纠纷常见的原因,护理行为不规范、质量意识差，护理记录不及时、不全面，或者漏记，错记、补记，存在页面刮痕、污迹，甚至随意涂改等现象 护理人员法律意识淡薄、责任心不强，对工作中出现的问题，缺乏用“法”的尺度去衡量，不明确自己的法律责任特别是在危重患者抢救和夜班期间，病情变化时不能及时应答 对日常的护理行为或与护理有关的行为可能引发纠纷认识不足，在诊疗护理过程中不注意自我保护，存在许多潜在问题如：（1）对护理记录、医嘱、用药情况、输液、输血等做为直接证据、原始证据以及在发生医疗纠纷时需要封存那些资料等相关知识较为欠缺；（2）执行医嘱时间与病历医嘱单上签字时间不相符；（3）在非抢救时间执行医生的口头医嘱；（4）随意同意患者离院，又未做任何记录；（5）对有禁忌证的患者应注意的事项，护士未明确告知基本要求,根据《卫生部关于印发医院实施优质护理服务工作标准(试行)的通知》和湖南省《医院护理工作规范》，结合我院具体情况，特制订我院护理文件书写规范如下:1.护理文书是医疗文件中一个重要组成部分，书写必须客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰，使用医学术语护理文书均可采用表格式，以简化书写、缩短护士书写时间，护士每天书写时间不超过1小时。
基本要求,2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录（专科单项监测记录）等 3.归档护理文书包括体温单、医嘱单（包括长期和临时）、手术清点记录、护理记录根据科室情况设定单项监测记录单，如：24小时尿量记录、血糖记录、血压、出入量、血运情况等医嘱要求的观察记录，单项监测记录单为归档护理文书管理基本要求,4.非归档护理文书包括：护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经护士签名后，每天清点整理，由科室保存3个月备查各科室如有需要，可根据具体情况设置少量必要的非归档护理文书，并报送护理部审批病室交班志属于非归档护理文书，是值班护士对本病区患者动态、需要交代的事宜及患者特殊情况交班的索引，交班志上涉及患者病情变化急危重患者的内容应在护理记录单上有较详细的记录5.护理文书必须保持整洁，各种记录单应按住院病历排列顺序排列，定位存放，不得撕毁、拆散、涂改或遗失 6，各科室有护理文书质控员，随时抽查在架病历的书写质量，每份病例均有终末质控7.根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单属于患者可复印或复制的资料，需复印或复制上述护理文书时，应持本人有效证件到医务部办理相关手续,基本要求,8.在架病历要妥善保管，非本科医护人员、病人及家属不得随意翻阅病历。
患者转科由护理人员持病历送病人至转入科室，做好病历交接 9.患者出院或死亡后，护理文书按出院病历排列顺序整理，交病案室统一保管10.我院的护理文书表格，只限于本院使用，不得转卖、转让和出售三测单,1,4,执行单,三测单书写要求,1、三测单为表格式，用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压的和其他情况如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，大便次数、小便次数、术后天数、出入液量、体重、身高、页码等，住院期间排在病历最前面，以便于查阅 2、 绘画要求清晰，点圆线直，点线分明，大小细粗、颜色深浅一致，卷面清洁 3、按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏三测单书写要求,一般项目栏书写的要求： (1) 40°C以上体温栏的内容一律用红色水笔填写，纵向顶格填写入院、出院、转院、手术、分娩、死亡等，除手术不写时间外，其余均应写出相应时间，按24小时制要求具体到几时几分，该时间用汉字书写如：入院零时二十分 （2）手术手术当日用红笔在40°C—42°C相应时间栏内填写手术（不写时间），手术次日开始记数，连续填写7日，如在7日内患者行第二次手术，则将第1次手术天数作分母，第2次手术天数作分子。
三测单书写要求,（3）转科病人：转入时间由转入病室填写，如：转入十八时零六分 （4）外出或拒绝测量三测者，用红色水笔在40°以上体温栏内写“外出”或“拒绝” （5）死亡时间:以“死亡×时×分.应与长期医嘱 时间一致,三测单书写样表,,三测单样表,脉搏的记录 （1）每小格为2次. （2）脉搏以红圆点“● ” 表示，相邻两次脉搏用红线相连 （3）体温与脉搏重叠时，在口温、腋温温度表示符号“ ● ”、 “×”外以红圈“o ”表示，在肛温表示符号内画红点,当体温遇上脉搏：先划T符号，再用红铅笔在其外划一圆圈,,呼吸记录用数字表示，相邻两次上下错开，先上后下，使用呼吸机患者的呼吸以”A”表示.,底栏,提问：上图是否正确？原因？底栏以蓝黑笔记录阿拉伯数字，不写计量单位 呼吸：直接用蓝黑钢笔将R填写在呼吸栏中： 阿拉伯数字,上下交错记录，从上开始,小便记录:已解用“＋”表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，肾造瘘，膀胱造瘘，导尿等引流出尿液也用“＋”表示如需记尿量就填实际尿液数值 大便记录：失禁、肠瘘用“※”表示，人工肛门用“”表示 清洁灌肠：用“Ε”表示，0∕E表示清洁灌肠后无大便；1∕E表示灌肠后大便1次；1，2∕E表示清洁灌肠前有1次大便，清洁灌肠后有2次大便；“※∕E”表示灌肠后大便多次。
3次以上，（含3次为多次） 24小时出入水量：第一次记录不足24小时须标明实际计量时间血压记录：三测单上入院及每周记录血压一次，记得qd和bid的血压现在要求不得写在三测单上血压、体重,,按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少一次入院时或住院期间因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示入院当日有血压、体重的记录，如为下肢血压应当注明，7岁以下儿童不测量血压身高,新入院患者入院当日视病情测量身高并记录，单位：厘米（cm），无法测量者填写“平车”“轮椅”或“卧床”因为现在的三测单并无身高一栏，在最下面的空白栏加上此项并填写）,药物过敏栏,药物过敏栏患者如有药物过敏史，应在体温单首页相应栏内用红笔填写过敏药物名称；多种药物过敏时，可依次填写入院后药物过敏（含皮试阳性）时在相应日期栏内填写药名三测单书写样表,,护理记录单,值得思考的几句话 ！！,护理记录涉及护士执业安全病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件”！护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！如果某事没有被记录即没有发生！,,记录的重点是护理行为，包括：1、护理措施2、病情观察3、护患沟通4、健康指导5、执行医嘱 （但执行医嘱不作为核心内容书写）,护理记录的重点,护理记录单,适用范围及要求： 护理记录单用于医嘱下达病危、病重的患者，病情发生变化，需要进行监护的患者的相关病情记录。
患者护理记录的频次遵医嘱或视病情需要决定，病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次，病情发生变化时应随时记录记录应准确、及时、简洁护理记录单书写要求,应使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，有特殊要求者除外 文字应工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺简洁，运用医学术语，标点正确 书写过程中出现错别字时，用双横线画在错字上，在画线错字上方用同色笔更正注明修改时间并签全名，应保持原记录清晰可辨 不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹注意，现在要求不得有一处涂改刮擦，正确方式的涂改也不允许，也就是说，写错请重抄，且抄写必须是签名人的笔迹，不得一人抄完所有的内容护理记录单书写要求,护理记录以护理单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码科室统一写心内科，床号统一写**床，年龄统一写**岁）日期记录为“－月－日”，时间具体到分钟体温,如中枢性发热、癌性发热等特殊患者，如持续高烧，在重护单上说明，并每４小时测量一次。
降温处理措施：有医嘱体现的不写重护单；无医嘱体现的写重护单，例如：“发热，告知医生，嘱其多饮水＂,血压,血压异常者，医嘱上有处理，护理记录单只需３０—６０分钟复测一次：医嘱上无处理，需半小时复测一次；并要求写护理记录，如“血压高，告知医生”,血氧饱和度,患者血氧饱和度突然下降，报告医生，处理，写记录；如果血氧饱和度持续低，并报告医生（如呼吸内科慢阻肺患者）,神志,护士观察到神志有变化时，应及时与管床医生沟通，如出现医护判断无法达成一致的，及时上报科主任、护士长，如有疑惑由护士长上报护理部意识：根据患者意识状态选择填写：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态” 使用镇静药物时需写‘镇静状态’瞳孔反射应“迟钝”！！,瞳孔,瞳孔：观察大小和对光反射记录以患者解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为mm，记录于瞳孔标识的正下方对光反射存在用“+”，对光反射迟钝用“±”，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示，大小可只写一个数字于等号的下方，不需写两个了；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“＞”或“＜”表示，如“○＞○”表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。
一侧眼球摘除（如左侧摘除以“○—×”表示出入量,入量：单位为“毫升（mL）”，入量项目包括：使用静脉输注的药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”（如“-100”），并在病情观察栏内说明原因 1.入量＜1ml的不需写入 2.药物需写明剂型，如呋塞米注射液可写成呋塞米注 3.‘尼可刹米静滴组’不需写‘静滴’ 护理记录不能写商品名及英文简称，如西地兰组，0.9%NS,出入量,入量；记入量时，不用写具体药名，写主要药名组，不能写商品名，如“５％GS500ml+VitC2.0+VitB6 0.1写成ＶｉｔＣ组５０６ｍｌ＂． 丢弃的液体需在重护单说明原因，如“医生停嘱；更换药物等“ 余液登记提问？ 24h总结：如有药物未滴完，需在总结时减出，后加入第二天的入量内,出量,,单位为“毫升（mL）出量项目包括：小便、大便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色、性状大便的单位为“g”,水样大便或便血时单位用“mL” 汗液属于隐性失水，不需算入量，除大汗淋漓，需在护理记录上注明，浸湿衬衣、衬裤为1000ml,皮肤,有破溃的，在病情栏内写明部位、面积、深度、处理措施。
带入压疮患者第一周３天评估、记录一次，以后每周一次，有变化及时评估；使用压疮贴患者按说明书要求更换并评估记录 高危压疮病人填写高危预警表报护理部 病危护记每班体现皮肤状况，有如下选项完整、压红、压疮、破溃（只针对外伤）、水肿，然后在观察栏内详细说明管道,在重护单管道护理栏内写具体管道管道名称，后两空白栏处分别添加管道情况和引流量无异常用“—”表示，有异常用“＋＂表示：异常包括管道通畅情况异常，引流液的颜色、性质、量的异常，如导尿管“＋”在病情栏写明“尿液鲜红色，报告医生，暂未处理，继续观察管道,病危患者每班记录，病重患者每天记录；非病危病重病人有重护单的，每天记录一次，无重护单的，则不需记录，病情变化时随时记录由护士置管的导管，首次记录要求描述具体刻度，“胃管，深静脉置管,病情观察,1、非危、重患者，无重护单，患者发生不适，医嘱单上有处理措施体现的，可以不写记录，如“患者恶心呕吐，予胃复安肌注”，不需写重护单 最好是写）如未做处理，需在重护单 记录“患者恶心呕吐，报告医生，暂未处理，继续观察”病情观察,2、患者发生严重病情变化或生命体征不稳定，不管医嘱单上有无处理措施体现，均要写重护单。
3、测量生命体征只需在项目栏内记录，病情栏内不需做说明特殊检查,非危、重病人做特殊检查（包括侵入性检查）均不写记录；病危、病重患者要写简单记录，如“16：00”外出行胃镜检查；“17：00安返病房”。