再发再发防止防止TL质量部质量部2015.2.7 课程内容•1、再发防止的定义、目的•2、再发防止的步骤、结果•3、如何防止再发生•4、找真因的两种分析方法 我们在处理不合格品和质量信息反馈时，往我们在处理不合格品和质量信息反馈时，往往会发现，这个问题前两个月刚发生，怎么现往会发现，这个问题前两个月刚发生，怎么现在又发生了呢？如不锈钢件焊接时，由于接地在又发生了呢？如不锈钢件焊接时，由于接地不良导致碰弧，造成产品表面质量不符合；激不良导致碰弧，造成产品表面质量不符合；激光切割加工编程时由于调图错误，造成加工好光切割加工编程时由于调图错误，造成加工好的产品与图纸要求不符；制冷系统经常出现制的产品与图纸要求不符；制冷系统经常出现制冷剂泄漏冷剂泄漏---------为什么为什么同样的问题会重复同样的问题会重复发生？？？（不仅针发生？？？（不仅针对产品质量，还要针对工作质量）对产品质量，还要针对工作质量）这就是下面我们要谈的这就是下面我们要谈的——再发防止再发防止为什么同样的问题会重复发生 再发防止再发防止 已经发生过的问题不允许第二次发已经发生过的问题不允许第二次发生生 保证工序一直处于稳定状态是健全生产活动的基础。
但保证工序一直处于稳定状态是健全生产活动的基础但是，就算很努力地想保证工序的稳定状态，还是不可避免是，就算很努力地想保证工序的稳定状态，还是不可避免的会有一些事故发生，但是绝不允许同样的错误第二次发的会有一些事故发生，但是绝不允许同样的错误第二次发生 再发防止的定义再发防止的定义 再发防止再发防止 大多数的生产现场，采大多数的生产现场，采取的对策一般只是单纯排取的对策一般只是单纯排除事故本身、或者临时应除事故本身、或者临时应急对策而已，采取防止再急对策而已，采取防止再度发生的对策的地方非常度发生的对策的地方非常之少，这样很难保证下次之少，这样很难保证下次不发生类似错误，要有一不发生类似错误，要有一系列保证不再发生同样错系列保证不再发生同样错误的措施误的措施再发防止的目的再发防止的目的 再发防止再发防止 问题发生后，应立即采取问题发生后，应立即采取临时对策，使不良现象处于受临时对策，使不良现象处于受控状态然后认真查找产生不控状态然后认真查找产生不良的根本原因针对这个根本良的根本原因针对这个根本原因，制定若干具体措施，逐原因，制定若干具体措施，逐条落实最后，要将那些行之条落实。
最后，要将那些行之有效的措施标准化，也就是文有效的措施标准化，也就是文件化，写入规格书或作业指导件化，写入规格书或作业指导书做这些工作的同时，相关书做这些工作的同时，相关部门要认真地填写再发防止报部门要认真地填写再发防止报告书这样，一个再发防止过告书这样，一个再发防止过程才算结束程才算结束再发防止的步骤再发防止的步骤 再发防止再发防止 管理就是使事物恢复原来的状态管理就是使事物恢复原来的状态 问题的出现后，说明某些方面偏离了正常状态，问题的出现后，说明某些方面偏离了正常状态，通过查找根本原因，使事物回到原来的状态，是更通过查找根本原因，使事物回到原来的状态，是更稳定、更有效的结果稳定、更有效的结果 再发防止的结果再发防止的结果 再发防止本身并不是一件很难或很复杂的事，再发防止本身并不是一件很难或很复杂的事，在公司的不一致品处理流程和质量信息处理在公司的不一致品处理流程和质量信息处理流程中都有体现关键的就是几点流程中都有体现关键的就是几点1、、找出问题发生的真因；找出问题发生的真因；2、、采取对应的对采取对应的对策（纠正预防措施策（纠正预防措施，，要举一反三，看看有没要举一反三，看看有没有类似的问题）；有类似的问题）；3、、实施；实施；4、、验证效果；验证效果；5、、标准化（作为工艺标准或管理标准）。
标准化（作为工艺标准或管理标准）这也就是一个这也就是一个PDCA循环如何防止再发生？ 根据公司目前的情况，我们要做好以下几根据公司目前的情况，我们要做好以下几点来防止问题的再发生点来防止问题的再发生一一、各级领导要从思想、观念上进行改变，、各级领导要从思想、观念上进行改变，从质量事故、发生型质量事件中，关注问从质量事故、发生型质量事件中，关注问题解决的彻底性，并予以评估，从而实现题解决的彻底性，并予以评估，从而实现生产生产“0”异常，最终实现质量异常，最终实现质量0“缺陷！缺陷！如何防止再发生？最可怕的敌人原来是自己最可怕的敌人原来是自己啊！啊！ 二二、提高员工的分析能力，找出问题的真、提高员工的分析能力，找出问题的真因利用科学的方法进行分析，如因利用科学的方法进行分析，如5H1W、、5M1E、因果图等前提：保证数、因果图等前提：保证数据的真实性，不隐瞒问题的真相）据的真实性，不隐瞒问题的真相）三、制定有效的纠正预防措施并落实三、制定有效的纠正预防措施并落实根据分析出的原因，制定有效的纠正预防根据分析出的原因，制定有效的纠正预防措施并落实（对症下药措施并落实（对症下药如何防止再发生？ 四四、、纠正纠正预防措施的验证预防措施的验证再发防止的二级验证：责任部门首先要随时再发防止的二级验证：责任部门首先要随时根据纠正预防措施的内容，逐项验证其实施根据纠正预防措施的内容，逐项验证其实施效果是否达到要求，如没有要重新检讨，修效果是否达到要求，如没有要重新检讨，修改纠正预防措施直到目标达成。
改纠正预防措施直到目标达成同时质量部及时组织相关人员对纠正预防措同时质量部及时组织相关人员对纠正预防措施的实施效果进行验证确认施的实施效果进行验证确认PDCA如何防止再发生？ 五五、、纠正预防措施的验证纠正预防措施的验证再再发发防止的二防止的二级级验证：责任部门首先要随验证：责任部门首先要随时根据时根据纠正预防措施纠正预防措施的内容，逐项验证其的内容，逐项验证其实施效果是否达到要求，如没有要重新检实施效果是否达到要求，如没有要重新检讨，修改讨，修改纠正预防纠正预防措施直到目标达成措施直到目标达成同时质量部及时组织相关人员对同时质量部及时组织相关人员对纠正预防纠正预防措施措施的的实施实施效果进行验证确认效果进行验证确认如何防止再发生？ 六六、、质量部及时组织将经验证确认有效的质量部及时组织将经验证确认有效的纠正预防措施进行标准化，纳入公司纠正预防措施进行标准化，纳入公司工艺工艺标准或管理标准中标准或管理标准中如何防止再发生？ 在我在我们的不一致的不一致处理、理、质量事故量事故处理理及及质量信息量信息处理流程中，都有再理流程中，都有再发防防止流程止流程节点的点的设置，我置，我们都按要求都按要求认真做了真做了吗？？14 5W1H法法六何分析法六何分析法原因分析方法之一 165W1H的基本内容的基本内容5W1H内容内容基本含义基本含义What对象对象任务是什么任务是什么Why目的目的任务的目的是什么任务的目的是什么Where地点地点任务的执行的地点任务的执行的地点When时间时间任务的时间要求怎样任务的时间要求怎样Who人员人员任务的参与人员怎样任务的参与人员怎样How方法方法任务的展开方法任务的展开方法5W1H分析法也叫六何分析法，是一种思考方法，也可以说是一种创造技法。
是对选定的项目、工序或操作，都要从原因原因（何因）、对象对象（何事）、地点地点（何地）、时间时间（何时）、人员人员（何人）、方法方法（何法）等六个方面提出问题进行思考这种看似很可笑、很天真的问话和思考办法，可使思考的内容更深化和科学化 科学的思考科学的思考完善的分析完善的分析合理的求知合理的求知满意的结果满意的结果 175W1H的内容的扩展的内容的扩展What对象Why目的Where地点When时间Who人员How方法5W1HWhat对象Why目的Where地点When时间Who人员How方法How much范围5W2H 18项目项目为什么的调查分析提问为什么的调查分析提问调查的目的调查的目的WhatWhyWhereWhenWhoHowHow much5W1H的应用的应用—客户投诉调查客户投诉调查u发生了什么不合格以及效率不高的的现象？u不合格现象的发生过程是使什么？p为什么问题直到这时才发现？p为什么在使用一段时间后才发现，而不是使用时立即发现？p是什么因素造成问题的发生？ü究竟在何处发生了问题？ （仓库、生产线、运输过程还是客户现场）ü问题发生地点的环境因素是什么样？（温度、湿度等）ü产品本身那里出现了问题？问题位置是否集中？l什么时候发生的问题?(客户刚收到货时、还是使用过程中等)Ø究竟是谁发现的问题？（客户、检验员还是作业员）（如果为客户发现，为什么自己的检查员和制造人员不能发现）Ø是那个值，那个线生产？Ø那个检查员检验的？n问题在什么状况下发生？n问题发生是否与其它问题存在着顺序上的关系？è问题发生的程度究竟多高、范围多广 （不合格比例？不良品数量？返检数量？损失金额？等）明确问题关键，确定直接影响因素寻找彻底解决问题的有效方法分析、判断问题在不同地点发生的差异思考有效方式提前发现问题思考自己检查员发现问题的方式和方法彻底寻找问题的根源确定程度，安排优先解决问题 195W1H的应用的应用—工序改善调查工序改善调查项目项目为什么的调查分析提问为什么的调查分析提问调查的目的调查的目的WhatWhyWhereWhenWhoHow工序改善方法工序改善方法ECRS原则原则取消取消 (Eliminate)合并合并 (Combine)重组重组 (Rearrange) 简化简化 (Simple)u这道工序需要完成的作业内容是什么？u这道工序加工的半成品状态是什么样？p为什么要有这道工序？p这道工序为什么包含这些作业内容？p这些作业内容的目的是什么？ü这道工序在整个工程中所出的位置是那里？ü搬运、作业及检验的位置在那里？ü半成品及完成品的在库位置，及数量的规定是什么？l该工序作业的理论和实际的ST（产能）值是多少？l什么时候完成这道工序？l该工序前一道工序和后一道工序的工作是什么？Ø什么人员完成这道工序？Ø该道工序完成品的确认和检查是有作业员自己检查， 还是有专门人员检查？n该道工序的工作方法是什么？n半成品和完成品的传送方式是什么？尽量简化作业内容尽量简化作业内容去除不必要的工作去除不必要的工作寻找更合适的位置寻找更合适的位置寻找更合适的时机寻找更合适的时机寻找最合适的人选寻找最合适的人选寻找更好的工艺方法寻找更好的工艺方法 205W1H的应用的应用—异常发现和改善异常发现和改善项目项目分析现状分析现状为什么提问为什么提问改善点改善点WhatWhyWhereWhenWhoHow生产什么什么目的在何处干在何时干由谁干如何干为什么生产这个有无必要性为什么在那处干为什么在那时干为什么那人干为什么那么干是否可以生产别的是否有其它目的是否可以更换更好的地点是否可以更换更好的时间是否换别人干更好是否有更好的方法详细的数据统计仔细的现场观察Ø不合理的现象Ø不均匀的地方Ø不节省的环节发现问题点5W1H分析ü推进合理化ü持续革新ü品质向上良好的5S实施 5W1H的应用—其他应用21项目项目PDCA循环应用时循环应用时数据统计时数据统计时WhatWhyWhereWhenWhoHowu针对什么事情制定PDCA循环？u目前的具体状况是什么？ （不良率等具体数值）p为什么要进行这个课题？p进行这个课题要达到什么目的？ 最好有数值作为目标ü课题展开的场所是哪里？ü课题针对的是哪个工程？l什么时候实施行动？l每个行动的先后顺序是怎样？l什么时候确认实施状况和结果？Ø谁去制定循环？Ø每项工作由谁去实施？Ø谁去确认？n工作如何开展？n实施不达标时如何处理u统计关于什么的数据？u数据之间有什么关系？p为什么要统计这个数据？p需要从数据中查看什么信息？ü统计那个工程的数据？ü数据来源在那里？l统计什么时候的数据？l什么时候数据提交？l统计的数据是否有先后？Ø谁去统计数据？Ø统计的范围是什么？Ø谁去确认数据？n如何获取数据？n数据如何筛选和统计？n统计数据的表格样式？5W1H法能法能够广泛广泛应用在工作和生活中用在工作和生活中,提高提高总结和分析能力和分析能力 5W1H分析5W1H是一个探讨问题的技巧“5X”是告诉我们同样的“5W1H”最好要多问几次“才好”才能将问题的症结所在发掘出来，类似我们的“打破砂锅问到底”之精神。
例1：一台机器突然停了下来，那就沿着这条线索进行一连串的步步紧逼的追问： 问：“机器为什么不转了？” 答：“因为保险丝断了 问：“为什么保险丝会断呢？” 答：“因为超负荷而造成电流太大 问：“为什么会超负荷呢？” 5W1H分析答：“因为轴承干涩不够润滑问: “为什么轴承干涩不够润滑?”答: “因为油泵吸不上润滑油来.”问: “为什么油泵吸不上润滑油来?”答: “因为油泵会产生严重磨损.”问: “为什么油泵会产生严重磨损?”答: “因为油泵未装过滤器而使铁屑混了进来.” 追问至此,水落石出,最终的原因找到了! 5W1H分析IE故事故事 老李的家人在看足球现场直播，正看得津津有味，突然电视机坏了，只好请维修中心的人來修理，修理人员现原來毛病是里面有一电子零件坏了，于是换个新的，可是没过多久电视机又再次故障了，只好再打请原來的维修中心的人來修理毛病一查原來是上次刚换上去的零件又坏了，老李当时没去想多，又换了个新的！但是好景不長，这个电视机隔不久又再坏了，老李真是很生气认为是原来的修理工技術不好，不知真正问题所在，所以要求修护中心另派高手前來修理，修理中心的老板这次亲自出马。
查看后发现电流有过高现象，所以显然，问题的根源在设计的问题上后来他们经过重新设计改变了电流的流量，终于解决了问题 第一次提问第一次提问第二次提问第二次提问第三次提问第三次提问结论结论现状现状为什么为什么能否改善能否改善新的方案新的方案对象对象（（whatwhat））生产什么生产什么为什么要生产这种产为什么要生产这种产品和配件品和配件是否可以生产别是否可以生产别的的到底应该生产什么到底应该生产什么目的目的（（whywhy））什么目的什么目的为什么是这种目的为什么是这种目的有无别的目的有无别的目的应该是什么目的应该是什么目的地点地点（（wherewhere））在何处做在何处做为何要在此处做为何要在此处做有无其它更好的有无其它更好的地方地方应该在何处做应该在何处做时间时间（（whenwhen））何时做何时做为何要在此时做为何要在此时做有无其它更好的有无其它更好的时间时间应该在何时做应该在何时做人物人物（（whowho））由何人来做由何人来做为何要此人做为何要此人做有无其它更好的有无其它更好的人人应该由何人做应该由何人做方法方法（（howhow））如何做如何做为何要这样做为何要这样做有无其它更好的有无其它更好的方法方法应该如何做应该如何做 3、提问技巧二、二、5 W 1 H5 W 1 H 原因分析方法之二 5ＭＭ1Ｅ法Ｅ法人、机、料、法、人、机、料、法、环、、测 原因分析方法之二 5M1E27 原因分析方法之二 5M1E28 原因分析方法之二 5M1E29 原因分析方法之二 5M1E30 原因分析方法之二 5M1E31 原因分析方法之二 5M1E32 原因分析方法之二 5M1E33 原因分析方法之二 5M1E34 原因分析方法之二 5M1E35 原因分析方法之二 5M1E测的分析是指过程质量控制中为监控和保证产品质量而采用的计量器具和检测的方法＼技术（绩效考核＼制度点检）计量器具的选择正确吗？（量程\精度)计量器具定期检定和校准了吗?有测量的方法和规定吗?(检查的频次\数量、范围）36 原因分析方法之二 5M1E37 原因分析方法之二 5M1E38 案例之一HPF连接件碰弧这种问题常见这种问题常见这种问题常见这种问题常见 问题发生的原因 人：意识上存在问题，首先是技能意识上的，没人：意识上存在问题，首先是技能意识上的，没有意识到接地与工件接触不良，会引起碰弧损伤有意识到接地与工件接触不良，会引起碰弧损伤工件表面。
工件表面教育、培训教育、培训））机：焊机接地夹子损坏后没有及时修复（公司内机：焊机接地夹子损坏后没有及时修复（公司内大部分焊机存在此问题）（大部分焊机存在此问题）（设备点检设备点检））料：不锈钢材料表面有保护膜，容易引起接触不料：不锈钢材料表面有保护膜，容易引起接触不良良法：焊接时没有用接地夹子夹住工件，而是直接法：焊接时没有用接地夹子夹住工件，而是直接把接地线放在工件表面上有的采用工件把接地线放在工件表面上有的采用工件 与工与工件搭桥的方式）（件搭桥的方式）（作业指导书、操作规程）作业指导书、操作规程） 问题发生的原因 环环：：测：操作人员的自检、检验人员的巡检工作没有测：操作人员的自检、检验人员的巡检工作没有到位检查的频率、项目检查的频率、项目）） 培训作业根据你（或部门）工作中出现的问题，采用一种分析法，做一次案例分析42 43 谢谢！谢谢！ 。