执业医师注册健康体检表体检医院名称：体检日期：姓名性 别出生日期工作单位出 生 地民族既往病史家 族 史甲状脊柱腺淋四肢巴肛关节外门科泌尿生殖器其它血压神经及精神肺及呼吸道内科 心脏及血管肝腹部器官脾其 它胸部 X 线透视心 电 图转 氨 酶 乙肝表面抗原年 月 日小二寸免冠近照体检单位骑缝章医 师 签字：医 师 签字：医师签字：医师签字：化验员签字：欢迎阅读五官科主检结果注册机关意见右矫右其医师眼视力左正左它签视眼字：力疾右耳耳听力左疾鼻及鼻窦疾病咽喉其它（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）结果： 1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）1．心血管病 6．结核病2．脑血管病 7．糖尿病3．慢性呼吸系统病 8．神经或精神疾病4．慢性消化系统病 9．其它慢性病（具体） ：5．慢性肾炎体检医院盖章主检医师签字： 填写日期： 年 月日注册机关盖章填报日期： 年 月日注： 1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假2．体检后此表交注册机关3．X 线、心电图、肝功能报告单请贴在背面欢迎阅读。