中华中医药学会骨伤分会第四届第二次学术大会论文汇编手法复位结合外展架固定治疗内收型肱骨外科颈骨折广东省佛山市中医院骨科熊昌盛吴峰陈希聪肱骨外科颈骨折位于解剖颈下2 一- , 3 c m ，为松质骨与密质骨的交界处，是应力上的薄弱点，常易发生骨折，临床上多见于老年人，也可发生于儿童及成年人，由于其临近关节，临床上整复后常难以维持固定我科自1 9 9 4 年～2 0 0 4 年运用手法复位小夹板固定结合外展支架支撑治疗不稳定粉碎性内收型肱骨外科颈骨折4 3 例，取得满意效果，现报告分析如下：1临床资料本组4 3 例，男性2 7 例，女性1 6 例，平均5 1 ．5 岁，2 0 岁以下6 例，2 0 ～5 0 岁1 5 例，5 0 岁以上2 6例，其中合并肋骨骨折1 3 例，合并肩关节脱位7 例，大结节骨折1 7 例，并发颅脑损伤2 例，合并其它部位骨折5 例，新鲜骨折3 2 例，陈旧骨折1 l 例2 治疗方法2 ．1 整复方法本组病例均为不稳定粉碎性内收型肱骨外科颈骨折，均在臂丛麻醉下，运用本院陈氏正骨十四法¨’进行手法复位，病人仰卧位，一助手在患者肩上侧，双手牢牢固定骨折近端，另～助手双手紧握住上臂下端，患肢先置于内收位，两助手沿肱骨纵轴顺势对抗拔伸牵引，术者站在患侧，一手固定骨折近端，另一手卡紧骨折远端外侧，待感觉重叠或嵌插拉开后，用力将远端往内推，此时助手在维持拔伸牵引下渐外展患肢同时利用杠杆力的作用，将远折端往内推，感觉折端向内移动或有响声，且外侧骨突消失，提示折端已对位，再利用摇摆碰撞手法检查折端稳定情况。
对于陈旧性肱骨外科颈骨折，可运用对抗旋转及扩折反拔手法，助手在内收位拔伸时对抗旋转，使折端产生扭转力，务求将折端骨痂完全折断，如果折端严重嵌插难以解脱，助手在维持牵引下可将上臂外展上举过顶，使上臂贴近耳旁进行扩折反拔，术者两手卡于骨折远端外侧，持续用力向内推压，解脱嵌插骨折进行复位，在C 型手提X 光机下检查复位情况，如发现折端仍有向前移位或向前成角畸形，术者下蹲，两拇指置于骨折远端后下方，余指紧扣前上方，助手对抗拔伸并将骨折远端折面往后端，术者即于肩前方畸形处用力向后推送，以纠正复位．合并肩关节脱位者，则先整复脱位，再整复骨折2 ．2 固定本组病例复位后均采用杉树皮小夹板超肩关节固定} J n ) l - 展架支撑具体操作为；用四块杉树皮小夹板，前、后、外夹板超肩关节3 c m ，下平肘关节，内侧夹板，一端缠裹棉花，上至腋窝，下至肘下方，分三段连续包扎，上段缠至对侧腋下，捆扎固定后，将上臂9 0 0 位置于外展架上，保持肩外展9 0 0 前屈3 0 - - - 4 5 0 ，屈肘9 0 0 位，外展架紧贴胸壁支撑于髂前上棘处弹力带固定，一般青少年固定2 ～3 周，老年人固定3 ～4 周，再改为上臂内收位夹板固定2 ～3 周。
2 ．3 功能锻炼本组虽为不稳定型外科颈骨折，因有夹板外固定及外展架的支撑，复位后即可开始功能锻炼，固定后即可作握拳伸指活动，一周后在外展架上作肘关节届伸锻炼，三周后可作耸肩及带外展架适当旋肩活动，拆除外展架后多作外展锻炼，5 - - - , 6 周后作单手擎天锻炼，后期作肩关节全面锻炼2 4 8中华中医药学会骨伤分会第四届第二次学术大会论文汇编3 结果本组共4 3 例，随访时间长达2 年，最短的5 个月按照《中医病证诊断疗效标准》判定疗效化’优：骨折解剖复位，骨折骨性愈合，肩关节活动基本正常良：骨折功能复位，骨折骨性愈合，肩关节活动尚好差：骨折对位差，骨折畸形愈合，肩关节活动差本组4 3 例全部骨性愈合，其中优3 5例，良6 例，差2 例优良率为9 5 ．3 ％差的2 例为年迈患者，主要不配合功能锻炼4 讨论肱骨外科颈骨折属于近关节骨折，周围肌肉发达，附着多，发生骨折后，可有内外、前后方、重叠、嵌插、肱骨头旋转等严重移位，其整复的要求高，难度大因其临近关节，肩关节囊和韧带比较松驰，复位后稳定性差，难以固定加之骨折后局部血肿与附近软组织易发生粘连，骨折的向前错位、成角又直接影响结节间沟的平滑，使肱二头肌长头肌腱发生粘连，影响肩关节功能恢复。
因此治疗肱骨外科颈骨折，复位、固定及早期功能锻炼及其重要4 ．1 陈氏正骨十四法的优点我们认为，肱骨外科颈骨折复位成败的关键，在于能否将折端嵌插解脱，顺势拔伸能在骨折端产生分离应力，是解脱嵌插的常用方法，若嵌插严重，常可配合扩折反拔或内收端提法，分离应力与剪式应力相结合，能充分地将严重嵌插解脱在复位中，必须充分发挥远端长轴，借助杠杆力的作用，与端或推法相结合，才能使骨折端更好地接触在施法的过程中，还应注意骨折端的稳定性，搞拿的方法及位置都必须准确，牵引力才能集中到骨折端，避免肱骨头旋转，效果更准确4 ．2 小夹板外固定结合外展架支撑增加折端的稳定性原理肱骨外科颈是指肱骨大结节以下至胸大肌止点以上部分，其上外侧有大小结节，为冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛上肌附着部；下内侧有胸大肌、背阔肌、大圆肌，后有肱三头肌外侧头附着；三角肌止于外科颈下的肱骨外侧因此肱骨外科颈发生骨折后，上述诸多肌肉的牵拉易造成骨折断端移位骨折复位后，将上臂置于9 0 度位外展架上，能松驰冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛上肌紧张度，增加胸大肌、背阔肌、大圆肌，肱三头肌的紧张性，减轻内收型骨折的外移、外角趋势，增加折端的稳定性。
上超肩关节的小夹板配合绕过对侧腋下的绷带包扎方法，能限制肩关节的活动幅度，可以在一定程度上防止骨折再移位，加上棉花压垫对骨折端的压应力，能有效地克服骨折的再移位，妥善地解决了固定和活动的矛盾，．符合动静结合的骨折治疗原则传统对于手法复位后不稳定的肱骨外科颈骨折常使用皮牵引法或尺骨鹰嘴骨牵引来维持复位婚’，但老年患者存在着长期卧床的不便，采用小夹板固定加外展架支撑进行复位固定后可以减少患者的痛苦，便于患者早下地活动，利于肩关节早期功能锻炼，特别对于老年患者可以增加有效的活动范围和空间，降低并发症的发生率4 ．3 早期功能锻炼的重要性功能锻炼是预防软组织粘连、促进关节功能恢复的重要措施Z u c k e r m a n 等“’曾报告1 0 8 例轻微移位的骨折保守治疗的结果，认为2 周内开始功能锻炼的患者其结果明显好于2 周后开始锻炼者．肱骨外科颈骨折多伴有肩关节周围软组织损伤，术后肩关节不能行正常活动，特别是老年患者，极易并发肩关节周围炎以及肱二头肌长头肌腱炎、冈上肌腱炎等肱骨外科颈骨折复位后，通过小夹板外固定结合外展架支撑，由于增加了折端的稳定性，便于早期功能锻炼2 4 9。