精心整理〔附件三〕嘉義縣牙醫醫療機構收費標準表單位：新台幣/元 收費項目收費標準備註掛號費門診0-150990621行政院衛生署公告掛號費之參考範圍急診0-300990621行政院衛生署公告掛號費之參考範圍證明書費就醫證明20-100診斷證明書100-200〔每加一份20〕傷害殘障鑑定證明書500-1,000〔每加一份20〕英文診斷書或證明書以各類診斷書或證明書之收費最高加收300出診費(交通費另計)800-1,440口腔診斷科口腔檢查〔其他專科諮詢另議〕250每次口內根尖周X光照相120每張口內咬〔翼〕片X光照相120每張口內咬合片X光照相250每張全口顎X光照相800每張測〔顱〕X光照相〔含描繪分析〕1,500每張顳顎關節X光照相〔雙側〕1,000每張復形牙科銀粉充填--單面400每顆銀粉充填--雙面450每顆銀粉充填--三面600每顆前牙複合樹脂充填--單面600每顆前牙複合樹脂充填--雙面800每顆前牙複合樹脂充填--三面1,100每顆後牙複合樹脂充填--單面700每顆後牙複合樹脂充填--雙面1,000每顆後牙複合樹脂充填--三面1,200每顆玻璃離子體充填500根管治療根管治療〔單根〕--一般1,300每顆根管治療〔單根〕--複雜1,800每顆根管治療〔雙根〕--一般2,000每顆根管治療〔雙根〕--複雜2,500每顆根管治療〔三根以上〕--一般3,000每顆根管治療〔三根以上〕--複雜3,500每顆齒內治療緊急處理250每顆根管開擴及清創500去除縫成牙冠150每顆去除鑄造牙冠400每顆去除金屬鑄心〔顆〕500每顆根尖逆充填術-不含跟尖切除術1,000每顆牙齒再植術〔含根管治療〕500每顆橡皮障防濕裝置200每次根尖成形術--前牙1,500每顆根尖成形術--後牙1,800每顆兒童牙科乳牙拔除--一般250每顆乳牙拔除--複雜500每顆乳牙斷髓處理600每顆乳牙根管治療--前牙1,500每顆乳牙根管治療--後牙1,500每顆複合樹脂充填800每顆預防性樹脂充填500每顆乳牙不鏽鋼冠(含材料費)1,000-3,500每顆恆牙不鏽鋼冠(含材料費)1,000-4,500每顆膠質牙冠1,200每顆空間維持器(單側)2,300每副空間維持器(雙側)5,000雙副行為引導--一般200行為引導(複雜)500潔牙指導費200每次全口塗氟200-800牙周病治療牙周病緊急處置300一般治療(換敷料、塗氟、沖洗等)200牙結石去除--局部200牙結石去除--全口600齒齦下刮除術—全口3,000齒齦下刮除術--1/2顎1/2 rach1,000齒齦下刮除術—局部330牙周骨膜翻開術—局部2,500牙周骨膜翻開術—1/3顎1/3 rach2,000牙齦切除術--局部1,200牙齦切除術--1/3顎1/3arch2,000牙齦移植手術A--一般5,000牙齦移植手術B--困難7,000牙齦移植手術C--複雜9,000口腔前庭整型術--一般600口腔前庭整型術--複雜8,000牙冠加長術--一般2,000每顆牙冠加長術--複雜3,000每顆補綴牙科一、局部義齒〔須註明材質〕〔一〕1、單側彎線樹脂義齒床 (三顆以下)2,5002、雙側彎線樹脂義齒床 (六顆以下) 5,0003、單側鎳鉻合金鑄造義齒床 (每顎) 4,0004、雙側鎳鉻合金鑄造義齒床(每顎) 10,0005、特别金屬床-精细裝置(特别材質另計)13,000〔二〕義齒(每顆附加) 1,000二、全口假牙樹脂床(金屬床、金屬另計、运用樹脂牙、其他材質另計)17,500每床三、義齒修理每顆義齒(特别材質另計)500樹脂床裂开(一床)3,000Rebase(一床)3,000金屬冠--一般金屬4,000金屬冠--貴重金屬12,000金屬瓷冠--一般金屬5,600金屬瓷冠--貴重金屬20,000全瓷冠24,000齒列矯正科矯正常規檢查及診斷--一般3,000矯正常規檢查及診斷--複雜6,000局部矯正裝置--一般〔材料費另計})3,000每顆局部矯正裝置--複雜〔材料費另計})6,000每顆單顎齒列矯正固定裝置--〔含材料費)40,000-80,000兩顎齒列矯正固定裝置--〔含材料費)60,000-150,000功能性顎骨矯正裝置--〔含材料費)15,000-20,000活動矯正裝置--〔含材料費)8,000-15,000矯正治療調整費--〔含材料費)1,000-1,500每顆微骨釘〔含材料費)5,000-10,000單支微骨板〔含材料費)10,000-20,000每片人工植牙人工牙根植入術〔含贋復體、材料費)40,000-80,000〔齒堤增高術、鼻竇增高術、齒槽骨整形術及其材料費等費用另計〕單顆病歷複製費根本費〔已包括醫療機構供应該病歷複製本所產生之病歷調閱、歸位等人力及影印機等相關本钱，醫療機構應不得再行額外收取掛號費〕200〔20張以內〕第21張起每張5元病歷影印5/張數位化病歷複製光碟片〔張〕≦200〔以每張700ＭＢ容量之光碟片計算〕，超過一張之局部，每張加收20％。
991006行政院衛生署衛署醫字第0990211897號函傳統膠片之影像病歷〔包括：Ｘ光片、ＣＴ、ＭＲＩ、內視鏡及超音波檢查資料〕100-200/張影像病歷複製光碟片〔包括：X光片、CT/MRI、內視鏡、超音涉及其他等檢查資料〕〔張〕單筆檢查≦200；多筆檢查〔以每張700ＭＢ容量之光碟片計算〕≦500，超過一張之局部，每張加收20％991006行政院衛生署衛署醫字第0990211897號函病歷摘要200-600附註：1. 本表未列項目，參照全民安康保險醫療費用支付標準表「基層院所、地區醫院、區域醫院、醫學中心」之標準2. 人工植牙及齒列矯正治療難易程度不一，治療所需時間、材料不定，收費應由主治醫師於治療計畫前詳細說明，並徵得病患同意3. 全民安康保險局不給付醫療費用項目，得參考同等級本縣或嘉義市、雲林、屏東、彰化、宜蘭、花蓮、台東等縣市之公私立醫療機構或署立醫院、其他縣市所屬公立醫院收費標準，依本縣醫療機構自費醫療收費申請核定表〔如附件〕報請主管機關審查核定4. 醫療機構收取醫療費用，應開給載明收費項目及金額之收據其收據應載明全民安康保險醫療費用申報點數清單所列項目中，申報全民安康保險及自費項目之明細；非屬醫療費用之收費，並應一併載明之。
申報全民安康保險項目，應區分自行負擔數及全民安康保險申請數。