神木模式的可复制性财政体制与医药费用水平的制约神木模式系列研究报告之四 Reference：本文从政府投入和医疗费用的实际补偿率等两方面，通过对神木、常熟、海宁以及北京等地的实际数据分析和比较，探讨了神木模式在国内其他地区的可复制性文章认为，神木模式在其他地区的可复制性受制于两个因素：一是当地的经济发展水平及相应的财政支付能力；二是当地的医疗服务市场格局及相应的医疗费用水平在当前的实际情况下，简单地认定只要政府增加投入就能让神木模式变成神州模式，是不切实际的 Keys：神木模式；可复制性；政府投入；医药费用水平；医药费用实际补偿率 R197.1实际上，神木模式最受国内各界关注的还不是其在神木县内的可持续性问题，而是其在国内其他地区的可复制性毕竟，即便神木的“全民免费医疗”制度再好，但如果只能适用于神木县，其他地区难以复制，其意义就很小了那么，国内其他地区是否可以复制神木的“全民免费医疗”制度呢？ 要回答这个问题，首先需要阐明神木模式可复制性的含义是什么一个普遍流行但却极具有误导性的说法，是呼吁全国各地复制神木县在城乡居民医疗保险上较高的政府补贴水平和人均筹资水平另一个则是关注各地民众医药费用的实际补偿率。
一、关于政府增加投入的呼吁 有观点认为，各地政府应增加在医疗卫生中的投入，并认为只要政府增加了投入，全民免费医疗皆可实现，神木模式即刻就可变成神州模式在这些呼吁者看来，神木模式之所以还没有变成神州模式，非不能也，实不为也，归根结底在于很多地方的政府领导缺乏重视民生的执政理念 在这类说法中，最有代表性、影响最大的是卫生部长陈竺和民政部社会福利与慈善事业促进司原司长王振耀的呼吁陈竺在2010年的期间提到：“神木县里的所有的人，所有的居民，每个人出资水平400元一年运行下来的情况相当好……如果县长们都像神木那样的话，我想恐怕300元的目标，至少在我们，大概五分之一的县里可以做起来而王振耀在多个场合讲到：神木平均每人一年330元就做到了全民基本免费医疗，全国都按照神木标准来实施的话，13亿乘以330元，也就是4300多亿元就可以实现全民免费医疗了 显然，他们的这番言论，针对的是城乡居民医保，因为全国各地公务员和城镇职工医疗保险的人均筹资水平已经普遍超过了这一标准实际上，神木“全民免费医疗”的人均筹资水平高于他们所说的数字2010年，神木的预算为1.8亿元，受益者人数为36.3万人，人均筹资水平达495.87元；其中，政府财政预算至少会保持2009年的水平，即1.5亿元，这样人均政府补贴水平至少将达到413.22元。
不过，如果所谓的“可复制性”仅仅指这一点，神木并没有代表性和可借鉴性事实上，就城乡居民医疗保险的人均筹资水平和人均政府补贴水平而言，神木的水平都不是全国的最高水平例如，上海市新农合人均筹资水平2006年达到400元，2007年为450元，2008年为500元，其中个人缴费不到30%，其余部分由财政和村集体投入北京市新农合人均筹资水平2007年220元，2008年320元，2009年420元，2010年520元（其中朝阳区2009年就已经达到520元），个人缴费不到15%，其余85%以上由市、区、镇财政投入江苏省常熟市（同神木一样都属于县级）2008年城乡居民基本医疗保险人均筹资额已经达到300元，2010年达到400元，其中财政补贴占75%；该市计划2012年城乡居民医保人均筹资额达到500元因此，如果神木模式的可复制性仅仅指城乡居民医保的人均筹资水平和政府补贴水平达到400元上下，那么在“十二五”期间，全国百强县的确基本上均有经济实力做到这一点至于其他地区能否做到这一点，其自身的经济发展和上级政府的转移支付都是不可或缺的必要条件 然而，需要说明的是，目前，在一些经济发展水平高于神木县的地方，其城乡居民医疗保险的人均筹资水平以及政府补贴水平却比神木低，其中的原因较多，并非为某些论者所指责的政府缺乏偏向民生的执政理念所致。
让我们利用江苏省常熟市和浙江省海宁市两个县级市的数据，来说明这一点 江苏省常熟市位列全国百强县第4位左右，浙江省海宁市位列全国百强县第21位左右表1给出了神木和常熟、海宁两地的农民人均纯收入、城镇居民人均可支配收入、城乡居民人均储蓄余额和人均财政支出的比较可以看出，与常熟、海宁这些众所周知的富裕地区相比，神木实际上是一个“民众穷、政府富”的地区，而且是一个城乡差距很大的地区2007年，常熟、海宁两地的农民人均纯收入已经达到神木的2倍，即使是2009年前者也还是后者的1.8倍；2007年，常熟、海宁两地的城镇居民人均可支配收入是神木的1.7倍，2009年是1.4倍左右常熟和海宁两地城乡居民人均收入比是2:1，而神木城乡居民收入比却是2.6:1由此可见，神木的城乡差距明显大于常熟和海宁尽管常熟、海宁两地城乡居民均明显富于神木，但是两地政府掌握的财政资金按照人均水平计算，并不高于神木，常熟人均财政支出和神木基本持平，而海宁人均财政支出甚至只有神木的60%简言之，和神木相比，在常熟和海宁两地，每年新创造的社会财富更多地落到了城乡居民个人手中，政府拿走的较少 在如此财富分配结构之下，神木县政府拿出更多的财政资金用于民生（包括医疗保障）只能说是做了一件它应该做的事。
尽管经济发达程度常熟和海宁两地超过神木，但是如果两市在城乡居民医疗保险的人均筹资额上达到和神木一样的水平，两地地方政府财政恐怕均无力像神木县财政那样95%的资金依靠财政补贴，而需要更多地依靠个人缴纳事实上，两市目前的做法是财政补贴占75%，个人交费占25%我们可以看出，如果常熟市2009年个人交费增加180元，该市城乡居民医保人均筹资额就和神木基本持平了 然而，一个众所周知的事实是，通过增加个人缴费来提高城乡居民医保的筹资水平，是非常困难的尽管常熟市城乡居民即使每人多交180元后也比神木农居民富裕得多，海宁的情况也类似，尽管其城乡居民比神木居民富裕得多，但老百姓不愿意多缴费，恐怕是普天下的常理在这样的情况下，要求当地政府复制神木模式，存在一定的困难，尤其是海宁市，其政府财力按人均水平只有神木的60% 实际上，神木和常熟、海宁这类经济发达地区相比，还有一个明显的差异被许多评论者所忽略尽管常熟和海宁的经济富裕程度超过神木，但是其政府财力是在过去30年内逐步积累起来的，既有的财政支出水平已经很高，而大多数财政支出项目是刚性的，能够逐年增加，却很难降低因此，对这类地区的地方政府来说，并没有太大的新增财力自由支配空间。
换言之，在某个年度突然急增某项财政支出并且此后维持这一高水平支出，比如城乡居民医保财政补贴增加1.5亿元，对于常熟和海宁这样的县一级政府来说很难做到而神木县是一个在短短几年内迅速富裕起来的地区，2005—2008年四年间每年当地政府可支配财力以50%的速度递增，新增财力很丰裕由于此前年份各项财政支出水平较低，因此神木县政府对新增财力的自由支配度很高，从而在2009年一举拿出1.5亿元财政资金举办“全民免费医疗”是完全能够做到的，也基本上不会遭遇到什么阻力和障碍 因此，其他地区，包括像常熟和海宁这样的经济发达地区，城乡居民医保人均筹资水平和参保居民住院补偿率没有达到神木目前的水平，并不是什么当地政府领导人“执政理念”或者“执政胸襟”的差别所致，而是收入分配结构、财政支出结构以及经济发展模式不同的结果当然，了解到某些经济发达地区城乡居民医疗保险的政府补贴水平不高主要是现行政府财政制度和公共预算制度的制约所致，并不意味着我们认为现行的公共财政制度是合理的实际上，中国的公共财政必须改革，使公共支出进一步向民生领域倾斜，这是中国政府从经济发展型政府向公共服务型政府转型的必由之路然而，要实现这一点，则需要中国的公共预算进一步走向理性化和民主化。
二、医药费用实际补偿率的提高 我们认为，有关神木模式的可复制性，最为简洁、最为明确、同时也最为通俗易懂的评判标准，是看各地城乡居民县内（统筹地区内）住院医药费用的实际补偿率能否达到85%上下，总体上（即无论在何处就医）达到75%上下这是神木模式的最大成果，也是其最为核心之处神木模式备受全国各界关注的核心，实际上也正是这一点至于公务员和城镇职工，其住院费用的实际补偿率达到75%甚至85%，在全国各地已经屡见不鲜了，神木也早已达到这一水平，因此与神木模式的可复制性无关 然而，正是在这一点上，神木模式的可复制性很低，远比城乡居民医保人均筹资额达到400元~500元的可复制性低这一判断不仅是对全国，即使对经济发达地区都是成立的，至少在可预见的未来是如此关键的因素在于，补偿率的高低不仅仅取决于筹资额的高低，包括政府补贴水平的高低，还取决于当地医药费用水平的高低，而后者不仅受到经济发展水平的影响，而且受到医疗服务市场格局的影响简言之，如果医疗服务存在着垄断，尤其是存在着公立医院药价虚高的问题，那么即便其当地政府像神木县大力提高在医疗领域的财政支出水平，即便其城乡居民医疗保险的人均筹资水平较高，到头来参保者实际享受的医疗保障水平还是会打折扣。
幸运的是，神木民众在县内住院费用实际补偿率之所以能够达到85%上下，不仅仅是因为其“全民免费医疗”制度的筹资水平高，一个非常关键的原因是当地的医疗费用较低，而这一点是因为当地形成了一种充分竞争的医疗服务市场化格局 让我们先从理论上说明这一点如果仅仅分析住院费用的补偿率，那么我们知道： 补偿率=（1-结余率）筹资总额/参保患者住院医药费用总额 =（1-结余率）参保人数*人均筹资额/（参保人数×住院率×均次住院医药费用） =（1-结余率）人均筹资额/（住院率×均次住院医药费用） 假设结余率是一个全国统一的政策变量，那么决定实际补偿率的就是人均筹资额、均次住院医药费用及住院率众所周知，人均筹资额不管是来自于参保者个人缴费还是来自于财政补贴，归根结底还是取决于经济发展水平的住院率和均次住院费用实际上也和经济发展水平正相关，住院率、均次住院费用和补偿率本身也是正相关的而医疗服务市场格局是一个影响均次住院费用高低的主要因素中国20多年的医疗服务市场呈现这样一个规律，即医疗服务供给不足现象越明显，医疗服务市场越呈现垄断格局，均次住院费用越高简言之，如果两个地区人均筹资额相近，直接决定两地实际补偿率差异的就是均次住院费用的差异和住院率的差异，而影响均次住院费用高低的关键因素则是当地的医疗服务市场格局。
下面我们通过北京、常熟和神木实际数据的比较来说明这一点前面提到，北京市朝阳区2009年新农合人均筹资额已经达到520元，超过神木县2009年人均筹资水平，但是朝阳区参合农民住院费用实际补偿率不足40%，大大低于神木县75%的水平神木县2010年1—8月，参保患者人均住院费用仅为5327元，而朝阳区参合农民2004—2008年间的均次住院费用则在1.6万元上下尽管2008年朝阳区对住院参合患者的均次补偿额为5587元，明显超过神木县2010年1—8月的人均补偿额3978元，甚至超过神木县2010年参保者的均次住院费用，但是朝阳区的实际补偿率不足40%，而神木县却达到了75% 这个例子形象地说明了一个地方平均医药费用对当地医保补偿率的影响当然，北京的情况也许较为特殊，其高档次医院数量多，参合农民普通疾病住院选择三甲医院的比率高达78%，而神木县参保者该比率只有6%多下面我们来比较一下常熟市和神木在这个方面的差异海宁的城乡居民医保制度与医疗服务市场格局和常熟市非常相似，神木和常熟比较的结论也完全适用于海宁，此处不再赘述 常熟市2010年城乡居民合作医疗人均筹资额为400元，其将30%的筹资额用于门诊费用补偿，因此只有70%也就是人均280元用于住院补偿，这是其参保农居民住院实际补偿率略低于50%，明显低于神木水平的。