保险专业代理机构董事长（执行董事）、高级管理人员任职资格申请表姓 名: 拟任职务：机构名称（印章）：申请日期： 姓 名性别民族昭 片出生年月政治面貌国籍证件名称证件号码学 历学 位号码E-MAIL通讯地址邮 编现工作单位现任职务拟任职单位拟任职务学 习 经 历起止年月毕业学校专 业脱产/在职培训经历起止年月培训内容培训单位培训证书起止年月工作单位、部门职 务证明人及联系方式工作经历工作业绩及奖惩情况申报事项保险代理机构拟任高级管理人员应对照如下事项如实申报，在“是”或“否”后填 “膜 如有必要，可另附书面材料对有关事项作出说明不 得 担 任 保 险 代 理 机 构 董（-）无民事行为能力或限制民事行为能力人是() 否()（二）因犯有贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或破坏社会经济秩序， 被判处刑罚，执行期满未逾5年，或因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾 5年是（）否（）（三）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的法定代表人或担任破产 清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，并对被吊销营业执照、关闭或破 产负有个人责任或直接领导责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未 逾3年是（）否（） 事（四）担任因违法被吊销许可证的保险公司或保险中介机构的董事、监长事、高级管理人员，并对被吊销许可证负有个人责任或直接领导责任的，自许可证被吊销之日起未逾3年执是（）否（）行（五）因违法行为或者违纪行为被金融监管机构取消任职资格的金董融机构的董事、监事、高级管理人员，自被取消任职资格之日起未逾5年事是（）否（）、/（六）被金融监管机构决定在一定期限内不得进入金融行业的，期高限未满级是（）否（）管（七）受金融监管机构警告或者罚款未逾2年理是（）否（）人（八）个人所负数额较大的债务到期未清偿员是（）否（）的（九）正在接受司法机关、纪检监察部门或金融监管机构的调查各种是（）否（）情（十）中国保监会规定不适合担任高级管理人员的其他情形形是（）否（）其（-）曾受过其他刑事处罚他应是（）否（）向（二）曾接受过司法机关、纪检或监察部门的审查保险是（）否（）监（三）曾受过金融监管机构的行政处罚管机是（）否（）构 进（四）曾受过保险行业组织处分行是（）否（） 申（五）曾有故意不履行数额较大的到期债务等不诚信行为报的是（）否（）各 种（六）曾对重大工作失误或经济案件负有个人责任或直接领导责任情是（）否（）形（七）曾对保险公司、保险中介机构的违规行为负有个人责任或直接领导责任是（）否（）（八）申请时仍在保险公司或其他保险中介机构中工作或者持有股份是（）否（）（九）曾被金融监管机构不予许可、不予受理任职资格申请是（）否（）（十）还存在其他影响保险监管机构进行任职资格审查、应予申报的情形是（）否（）备注 申 请 人 应 提 交 的 其 他 材 料（-）关于进行任职资格审核的请示；（二） 拟任用高级管理人员的决议；（三） 拟任董事长（执行董事）、高级管理人员身份证明、学历证明、 工作经历证明复印件；（四） 申请人最近2年未受反洗钱重大行政处罚的声明；申请人有境外 金融机构从业经验的，应当提交最近2年未受金融机构所在地反洗钱重大行 政处罚的声明；（五） 最近3年的个人信用报告以及是否受过法律、行政法规处罚的声 明，若受过法律、行政法规处罚，须另附材料说明具体情况；（六） 拟任董事长（执行董事）、高级管理人员在存在潜在利益冲突 的机构中任职的，应提交从原单位辞职的证明、辞职承诺书或者公司股东 会、股东大会同意兼职的证明。
真实性声明作为保险专业代理机构拟任高级管理人员，本人保证所提交 的所有任职资格审查材料真实、合法，并将为此承担一切法律责 任声明人签名：时间： 郑重声明，呈交的所有材料均属实，如有虚假或隐瞒,承担相 应法律责任保险专业代理法人机构公章：时间：注：1.填写内容须用计算机依格式打印；2.培训经历是指3个月以上的各类培训；3.工作经历 应从参加工作开始填写，并应连续、完整4.须加盖公司公章，不得使用部门章5.应同时 在中国保监会指定的信息系统中提交申请书中横卧着整个过去的灵魂——卡莱尔人的影响短暂而微弱，书的影响则广泛而深远——普希金人离开了书，如同离开空气一样不能生活——科洛廖夫书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉——库 法耶夫书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者史美尔斯书籍便是这种改造灵魂的工具人类所需要的，是富有启发性的养料而阅读，则正是这种养料 雨果。
