单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,*,第四章、骨关节损伤,第一节、骨折概论,,第二节、脱位概论,,第三节、四肢骨折及脱位,,第四节、脊柱骨折与脱位,,第五节、骨盆创伤,,,第一节、骨折概论,一、定义：系指骨结构连续性和完整性的中断、折裂或碎裂也包括少年儿童的骨骺分离二、分类：按骨折病因分为,创伤性骨折,、,应力性骨折,、,病理性骨折,按骨折程度和骨折线形态分为,完全性骨折,（,①横行骨折;②斜行骨折;③螺旋形骨折;④粉碎性骨折;⑤嵌入骨折;⑥凹陷性骨折;⑦压缩性骨折;⑧撕脱骨折;⑨软骨损伤：骨骺分离、骺软骨骨折,）和,不完全性骨折,（,①裂纹骨折;②青枝骨折,.,）一)创伤性骨折,,有明确的外伤史，骨折为直接暴力或间接暴力所致直接暴力(摔伤、直接打击)，间接暴力（外力传导、肌肉强力收缩牵拉）,,1、完全性骨折—骨折线贯穿整个骨，骨的完整性完全中断2、不完全性骨折—骨结构连续性未完全中断，部分骨松质和皮质仍保持完整即：骨折线未完全贯穿骨骼二）应力性骨折：,亦称行军骨折或疲劳骨折反复多次的轻微损伤如长期负重、跳跃、行军或运动起步过速所造成的骨折。
常无暴力外伤史和急性骨折症状，好发于跖骨、胫腓骨X,线表现：骨折线横行、光滑，常发生于一侧骨皮质而不贯穿整个骨干骨折线周围可有骨膜反应，皮质增厚，髓腔硬化三）病理性骨折：,骨病破坏了骨的正常结构，损坏了骨的正常支持能力时，受轻微外伤即可发生骨折X,线表现：原有骨病表现的基础上出现了骨皮质不连续、中断三、,X,线检查及诊断中的注意事项,,（一）、,X,线检查的目的和方法,,1、目的：治疗前，用来明确诊断，了解局部的病理改变，如：性质、类型、错位情况治疗中，用来指导整复，观察复位，确定固定位置治疗后，用来观察骨愈合状态，有无感染及其他合并症，指导功能活动2、方法：透视和摄片相结合，以摄片为主透视：整复,,摄片：记录，对照正侧位片、特殊位片,,,,（二）,X,线表现,,1、骨折线：,X,线片上表现为透亮的裂隙,,①新鲜骨折线：边界一般都清晰、锐利②不全或细微骨折：有时看不到骨折线，表现为骨皮质的皱折、隆起等改变 ③嵌入和压缩性骨折：看不到透亮的骨折线，因骨质重叠而显示为不均匀的带状致密影④陈旧性骨折（>2周）：因断端骨质吸收致骨折裂隙增宽，断端模糊，骨折线不锐利，可有不同程度的骨痂出现2、骨折断端的移位,,①原因：,A、,直接来自外伤暴力的推移。
B、,间接来自外伤时周围肌肉的痉挛收缩C、,骨折后的出血、搬运不当、治疗不妥等②移位情况：,A、,侧方移位：断端向前后或内外的错位；,B、,成角移位：两前端纵轴形成交角，角顶指向哪一侧即谓之向该侧成角；,C、,重叠缩短：断端上下重叠致肢体缩短畸形；,D、,旋转错位：骨折后周围旋转肌群的相互拮抗作用消失，致断骨绕纵轴的旋转畸形；,E、,分离移位：过度牵拉③对骨折后移位的分析,,对位：骨断端的对合情况——移位,,对线：两折段的纵轴关系——成角,,肢体：远端对近端；脊柱：上对下解剖复位：对位对线达到正常解剖关系功能复位：对位达到1/3，对线良好，旋转改善复位不佳：未达到解剖或功能复位者3、软组织改变：①软组织肿胀，正常层次显示不清晰，皮下脂肪层出现网状结构②因关节内积液或积血致关节囊致密膨隆，贴附在关节囊外的脂肪垫受压推移如，肘关 节“八”字征③注意软组织内有无异物、积气4、鉴别诊断：①重叠影：重叠相对区、脂肪线重叠②营养血管沟③颅缝及缝间骨④骨骺线⑤解剖变异⑥假骨折线,,,四、骨折的愈合：大致可分为四个阶段，是一个连续的过程先形成肉芽组织，再由成骨细胞在肉芽组织上产生新骨，依靠骨痂使骨折断端连接并固定。
血肿→吸收→肉芽组织→纤维骨痂→骨样骨痂→骨性骨痂→临床愈合期→骨性愈合（骨折线消失）→塑形1、肉芽组织修复期(纤维性骨痂),,骨折后，断端之间、髓腔内和骨膜下形成血肿，同时，断端邻近的骨细胞缺血死亡而断端形成缺血性坏死区，坏死被吸收，,X,线片上可见骨折线变得模糊不清，2～3天后，血肿周围有由新生毛细血管和成骨细胞组成的骨性肉芽组织开始长入血肿内，使血肿机化，形成纤维性骨痂2、骨痂形成期(骨样骨痂),,骨折后，断端新生成的骨组织称为骨痂，儿童成骨活跃，骨痂出现早，约9天后即可见到，成人2～4周后出现①外骨痂：外骨膜产生的骨样组织A、,在骨皮质外，为骨膜反应，是膜内成骨B、,在骨折端旁及软组织内，是软骨内成骨②内骨痂：稍晚骨内膜亦形成骨样组织左骨皮质内面、松质骨和髓腔内，主要是膜内成骨3、骨痂连接期(骨性骨痂)：内外骨痂逐渐增多，跨越两断端连在一起，形成桥形连接4、骨痂塑形期：骨折2～3个月后开始，骨小梁重新按力线方向排列，多余骨痂由破骨细胞吸收，不足处通过膜内骨化填补，恢复到原来的骨形态5、愈合不佳的表现：①迟缓愈合：骨折超过正常愈合时间仍未愈合，经适当处理后仍有愈合的可能②不愈合：骨折愈合机能停滞，断端硬化、间距增宽(假关节形成)，髓腔闭塞，骨折端周围无新生骨痂生长，一般需手术处理。
骨性骨痂,,五、骨折的并发症和后遗症,,1、骨质疏松和萎缩,,①废用性疏松,,②损伤后的急性骨萎缩称,Sudeck,骨萎缩，其发生与反射性神经血管紊乱有关，常见于手足X,线：骨密度减低，皮质变薄，骨膜下皮质呈虫蚀状吸收，骨折远端萎缩2、骨质疏松和萎缩——骨化性肌炎、骨膜下血肿、周围软组织中形成广泛性骨化3、骨感染——开放骨折或闭合骨折手术复位后：骨髓炎、化脓性关节炎X,线表现：骨折区骨质破坏和死骨形成化脓性关节炎可见关节间隙变窄，甚至骨性融合4、缺血性坏死：由于动脉供血中断或因反复手术复位，致断骨一端的血供障碍，而发生缺血性坏死，亦称无菌性坏死多见于股骨颈骨折致股骨头坏死5、骨折畸形愈合：由于断端复位不良，可出现成角、旋转、缩短或延长等畸形改变断端不愈合致假关节形成外伤致骨骺早闭6、创伤性关节炎：累及关节面的骨折，出现畸形愈合，造成关节负重异常和活动功能障碍，而引起关节退行性变和关节强直7、其他,,如：颅内血肿，气颅，颅内感染，血气胸，皮下或纵隔气肿，动静脉瘘，动脉瘤六、骨骺损伤,骨骺是二次骨化中心，通过骺软骨与干骺端相连，是承受应力的薄弱地带，易遭受损伤引起骨骺发育障碍一般采用,Salter,的分型方法，分为五型：,,Ⅰ型：骨骺撕脱;,,Ⅱ型：骨骺分离，分离的骨骺带有干骺端骨片;,,Ⅲ型：骨折线从关节面开始经骨骺进入骺板;,,Ⅳ型：骨折线从关节面开始，越过骺板进入干骺端;,,Ⅲ型及Ⅳ型为关节内损伤，损伤软骨的生长带，易引起发育障碍。
Ⅴ型：骺软骨的压缩性骨折—导致骺板早期闭合第二节、脱位,关节脱位：构成关节诸骨对应关系的脱离按程度分：全脱位及半脱位按性质分：创伤性脱位、病理性脱位及先天性脱位1、创伤性脱位：肘关节最多见，外伤史、疼痛、肿胀、畸形、功能障碍注意有无骨折及软组织损伤2、病理性脱位：关节病变造成的，如炎症、结核炎性病变破坏了骨组织、关节囊、韧带和周围软组织而继发脱位3、先天性脱位：发育畸形； 如先髋第三节、四肢骨折及脱位,一、肩关节创伤,,,肩关节由锁骨、肩胛骨、肱骨三骨构成，活动度最大包含：胸锁关节、肩锁关节、肩胛骨和胸壁间的关节、肩肱关节常见创伤：锁骨骨折、肩胛骨骨折、肱骨外科颈骨折、肩关节脱位一)、锁骨骨折,多由间接外力引起，以少年、幼儿多见好发于锁骨中1/3或中外1/3交界处，即锁骨两个不同弯曲的交界处X,线表现：采用锁骨正位像，两断端常向上成角二)、肩胛骨骨折,少见，多因直接暴力打击所致，多呈粉碎形，可累及肩胛体、肩胛颈、喙突及肩峰X,线表现：正位、切线位注意是否合并肋骨骨折、血气胸及各骨骺线三)、,肱骨外科颈骨折,肱骨解剖颈下方2～3,cm,处，大小结节下部，胸大肌止点上部多因间接暴力所致1、成人肱骨外科颈骨折：横行骨折。
X,线表现：①正位 ，内收型显示外侧皮质分离、内侧皮质重叠或嵌插外展型则显示为内分外嵌②侧位无明显错位，或向前成角畸形常合并大结节的撕脱骨折2、老年人肱骨外科颈骨折多为嵌压或嵌插骨折骨折线位置高，呈倒“,T”,或倒“,Y”,形骨折线，无明显错位3、儿童则表现为肱骨上段青枝骨折或肱骨上端骨骺分离骨折线呈横行，无侧方移位，仅表现为骨皮质的成角或皱折四)、肩关节脱位,发生率仅次于肘关节， 根据肱骨头脱位的方向、程度和性质可分为肩关节半脱位、前脱位、后脱位等，以前脱位最常见，多由间接暴力所致，,X,线上分四类：,,1、 喙突下脱位；２、锁骨下脱位；３、盂下脱位；４、胸内脱位,,,(五)、肱骨干骨折,多为直接暴力打击，断端为横形或粉碎形骨折也可为间接外力导致斜形或螺旋形骨折可合并桡神经损伤,,二、肘关节创伤,由肱、尺、桡三骨组成，包括三个关节①肱尺关节②肱桡关节③上尺桡关节一）、肱骨髁上骨折：占肘部损伤的首位,,（二）、肱骨远端全骺分离：,,（三）、肱骨外髁骨折：,,（四）、肱骨内上髁骨折,,（五）、肱骨小头骨折,,（六）、肱骨髁间骨折：,,（七）、桡骨头颈骨折,,（八）、尺骨鹰嘴骨折,,（九）、尺骨喙突骨折,,（十）、肘关节脱位：,,,,（一）、肱骨髁上骨折,占肘部损伤的首位,,1、伸展型：儿童，>90%，间接外力，骨折线方向由前下至后上，远骨折段向后移位，断端向前成角，可造成肱,A,受压迫或正中,N,损伤。
2、屈曲型：少见，较大儿童、成人、老人，直接外力，骨折线方向由后下至前上方，或为横断，远折段向前移位，或移位不明显3、青枝型：不明显，肘关节囊膨隆，皮质轻微成角、皱折、波浪状侧位上可见鹰嘴窝和喙突窝形成的“,X”,形白线断裂或成角4、骨折线不明显时，注意软组织及关节囊：①关节囊膨隆，②“八”字征---脂肪垫阳性征，骨折合并关节囊破裂时，则不显示二）、肱骨远端全骺分离：,,是婴幼儿的损伤，骺软骨连同干骺端骨片向尺侧、后侧移位，肘关节结构正常三）、肱骨外髁骨折：,,,间接外力，分成人型及儿童型两种，儿童型，贯穿骺软骨全层，累及关节面，且易翻转移位，引起骺软骨发育障碍四）、肱骨内上髁骨折,,（五）、肱骨小头骨折,,,少见，均发生成年人，间接暴力正常位于外髁前方呈半球形突出，骨折后呈半月状向上向前移位六）、肱骨髁间骨折,多见于成人，较严重的关节内骨折骨折线呈“,T”、“Y”、“+”,字形，软组织损伤严重七）、桡骨头颈骨折,,,“歪戴帽征”,,（八）、尺骨鹰嘴骨折,,,撕脱、粉碎、骨骺分离,,（九）、尺骨喙突骨折,,,（十）、肘关节脱位,：大关节脱位首位①后脱位，②前脱位，③侧方脱位常合并骨折和神经、血管的损伤。
三、前臂创伤,前臂骨折，占全身长管状骨骨折的首位一）、尺、桡骨干双骨折及单骨折,,,（二）、孟氏骨折,系指尺骨上段骨折合并桡骨头脱位多为间接暴力所致，可分三型：,,１、伸展型：常见，多发生在儿童，断端向前成角，尺骨近端指向掌侧及桡侧，桡骨头向前外方脱位２、屈曲型：少见，多发生在成人，断端向后外方成角，桡骨头向后外方脱位３、内收型：多见于幼儿，向外成角弯曲，桡骨小头向外脱位三）、盖氏骨折,系指桡骨下段骨折合并下尺桡关节脱位直接暴力或传导暴力所致均在桡骨下1/3，远骨折端向上移位与近端重叠，可向掌桡侧或尺背侧移位，下尺桡关节分离,四、腕关节创伤,（一）、柯雷（,Colles,）,骨折：,,（二）、史密斯（,Smith）,骨折：反柯雷,,（三）、腕舟状骨骨折（蝶位片）：,,（四）、腕骨脱位：,,,（一）、柯雷（,Colles,）,骨折,桡骨远端（距腕关节面2～3,cm,内）的骨折，常伴尺骨茎突骨折及下尺桡关节分离，多为间接外力所致，远骨折端向背侧、桡侧移位，呈“匙状”二）、史密斯（,Smith）,骨折：,反柯雷氏骨折，桡骨远端骨折，远骨折端向掌侧移位正常腕掌倾斜角为10～15°，腕尺倾斜角20～25°。
三）、腕舟状骨骨折,（蝶位片）：易漏诊，愈合困难，易发生缺血坏死四）、腕骨脱位：,,,1、月骨脱位：月骨单独向掌侧移位2、月骨周围脱位：月骨不动，其他腕骨都伴随头骨同时脱位五、手部创伤,（一）、第一掌骨基底骨折脱位（,Bennett,骨折）：,,,斜形，涉及马鞍状的掌腕关节，合并该关节脱位极不稳定，固定困难，畸形愈合影响功能二）、掌骨骨折：,,,掌骨颈、掌骨干,,,,,,（三）、指骨骨折：,,,发生率高，单发或多发六、髋关节创伤,人体中最稳定的关节,,①儿童及少年易发生股骨头骨骺滑脱,,②青壮年多见髋关节脱位,,③老年多发生股骨颈及粗隆间骨折,,（一）股骨头骨骺滑脱：,,9～17岁,,,,,（二）、髋关节脱位,均发生于较严重的创伤，以后脱位最多见1、后脱位：股骨头移位于髋臼后缘或髂骨翼后方X,线表现：股骨头脱出髋臼外，上移与髋臼上部重叠股骨呈内收内旋畸形位，表现为大粗隆突出，小粗隆消失可伴发髋臼后缘骨折、股骨头骨折等2、前脱位：较少见，股骨头移位于闭孔前方或耻骨上支附近股骨干呈外展水平位，外展外旋时大粗隆在下方，外展内旋时大粗隆在上方3、中心性脱位：髋臼底粉碎骨折，股骨头嵌插入碎片间，向骨盆腔内移位。
4、髋关节脱位闭合复位后遗：,,早期：周围软组织增生肥厚，钙化、骨化，活动障碍中期：股骨头缺血坏死晚期：创伤性关节炎,,,（三）、股骨颈骨折,,是髋部最多见的创伤，按部位分：头下骨折、颈中段骨折、颈基底部骨折前两种为关节囊内骨折，后者多为囊外骨折按骨折的稳定性分两类：,,1、内收型（错位型、不稳定型）：最多见骨折线较垂直，与水平线夹角大（林顿角）>50°，极不稳定，易向外上移位并股骨头多方向旋转2、外展型（嵌入型、稳定型）：骨折线较水平，与水平线夹角小,林顿角<30°，断端无明显错位，较稳定股骨头颈部的血液供应：,,关节囊血管（旋股内、外动脉的分支）：供应股骨头的大部分和股骨颈部圆韧带血管（圆韧带动脉）：供应股骨头圆韧带窝附近这些血管细小，易受伤而中断，尤其是关节囊内内收型骨折易发生：①不愈合②股骨头缺血坏死③创伤性关节炎要防止上述三大并发症四）、股骨粗隆间骨折,,囊外骨折，易愈合五）、股骨干骨折,,,上、中、下段,,七、膝关节创伤,常见损伤：关节囊韧带的损伤、髌骨骨折、胫骨髁部骨折（胫骨平台骨折）一）、膝关节囊韧带损伤,,（二）、股骨髁骨折,,（三）、髌骨骨折,,（四）、胫骨髁骨折,,（五）、小腿骨折：胫、腓骨骨折,,,（一）、膝关节囊韧带损伤,1、创伤性滑膜炎：膝部软组织肿胀，髌上囊积液膨隆，密度增高，髌下脂肪垫混浊。
2、侧副韧带撕裂：软组织肿胀，伤侧关节间隙增宽，可有撕裂骨片3、十字韧带损伤：膝关节向前、向后脱位或不稳，胫髁间棘处可有折脱骨片4、股四头肌腱损伤：关节内积液，可合并髌骨骨折，髌骨向上脱位，胫骨结节撕脱骨折5、半月板损伤：平片无直接征象，需造影、,CT、,彩超或,MRI二）、股骨髁骨折,1、股骨髁上骨折2、股骨髁间骨折,,3、股骨单髁骨折：少见 4、股骨远端骨骺分离,,,（三）、髌骨骨折,占膝部骨损伤的首位,,（四）、胫骨髁骨折,,,胫骨平台骨折：胫骨平台劈裂，关节面压缩，塌陷呈阶梯状，断端嵌插或粉碎五）、小腿骨折,胫、腓骨骨折 双骨折最多见，胫骨单骨折次之，腓骨单骨折较少，胫骨中下段血运差八、踝关节创伤,按程度分：单踝、双踝、三踝按受伤机转及位置分：①外旋型：旋后—外旋型，最多见；旋前—外旋型②外展型：旋前—外展型③内收型：旋后—内收型④垂直压缩型一）旋后—外旋型损伤：旋后位时，小腿内旋，距骨受到外旋的外力Ⅰ度：下胫腓前韧带断裂或胫腓前结节撕脱骨折；,,Ⅱ度：Ⅰ度十外踝骨折；,,Ⅲ度：Ⅱ度十后踝骨折；,,Ⅳ度：Ⅲ度十内踝骨折或三角韧带断裂，可合并下胫腓分离二）、旋前—外旋型损伤：旋前位时，距骨受到外旋外力作用。
Ⅰ度：内踝撕脱骨折或三角韧带断裂Ⅱ度：Ⅰ度十下胫腓前韧带、骨间韧带撕裂Ⅲ度：Ⅱ度十外踝上方6～10,cm,处骨折 腓骨骨折如达上段1/4：称,Maisonneuve,骨折Ⅳ度：Ⅲ度十下胫腓后韧带断裂，可发生后踝骨折三）、旋前—外展型：足处于旋前位，距骨受到强力外翻的外力Ⅰ度：内踝撕脱骨折或三角韧带断裂Ⅱ度：Ⅰ度十下胫腓韧带撕裂，下胫腓骨分离Ⅲ度：Ⅱ度十外踝骨折，可发生后踝骨折四）、旋后—内收型:足处于旋后位，距骨受到强力内翻向外力Ⅰ度：外踝撕脱骨折或外侧韧带断裂Ⅱ度：Ⅰ度十内踝骨折，少见后踝骨折五）、垂直压缩型：高处下坠，足底落地旋后/外旋型,旋前－外展型,旋后－内收型,,,九、足部创伤,(一)、跟骨骨折,,,1、跟骨结节角：侧位，跟距关节面与跟骨后上缘的夹角正带为35～40°，骨折时缩小2、跟骨轴位角：轴位，跟骨内外缘连线的交角，正常17°，骨折时增大3、按骨折部位分两类：①不累及跟距关节的骨折②累及跟距关节的骨折，多导致严重的创伤性关节炎二）、距骨骨折和脱位,,,距骨骨质几乎均为关节面软骨包围，血运差易继发距骨缺血坏死及严重的脱发性骨关节炎三）、跖骨骨折、跖跗关节脱位：,,,1、跖骨骨折：足部最常见的骨折。
第五跖骨基底部为好发部位，为腓骨短肌的撕裂骨折2、跖跗关节脱位：多为压伤或严重的扭伤，跖骨分离，常合并跖骨及跗骨骨折易至足背动脉损伤，引起前足坏死四）、趾骨骨折和跖趾,,关节脱位：正、侧、斜、轴位,,,,第四节、脊柱骨折和脱位,,（一）、原因：多由间接暴力使脊柱过度屈曲所致好发活动度大或大小交界处，即环枢、下颈、胸腰段、下腰二）、分类,,发病机制：①屈曲型脊柱骨折脱位②过伸型脊柱,,骨折脱位，③直接型脊柱骨折脱位稳定程度：①稳定型，②不稳定型,,有无脊髓损伤：①无神经损伤症状，②有神经,,损伤症状：截瘫,,,（三）、基本,X,线表现,１、椎体压缩骨折：→直接征象，椎体变形,,注意：①撕脱骨块（前上角），②皮质，③骨小梁嵌插,,2、附件骨折：①椎弓峡部骨折：上下关节突之间；,,②椎弓骨折：椎弓环断裂；③关节突骨折； ④横突骨折；⑤棘突骨折；⑥椎板骨折正、侧、双斜、张口位，必要时功能位,,,（四）脊柱骨折脱位的合并损伤,１、肌肉损伤：血肿,,２、椎间盘损伤,,３、韧带和关节囊损伤：失稳 脱位,,４、脊髓损伤：截瘫,,,二、颈椎骨折和脱位,㈠、寰椎脱位,①外伤性：少见，前脱位②自发性：儿童，,,原因：乳突感染导致寰枢韧带损伤。
寰椎前结节与齿状突间隙正常为0.7-3,mm，,病变时,,增宽咽后壁软组织宽度正常小于0.5,cm，,病变时增宽两侧关节突间隙相等，关节面平行㈡、寰椎骨折,：寰枕，寰枢,,㈢、齿状突骨折：,基底部横行骨折,,（四）、颈椎骨折和脱位：,,下颈椎：①屈曲型②伸屈型三、胸腰椎骨折和脱位,(一)胸椎：中下部 屈曲型二)腰椎：胸腰段 屈曲型与“边缘骨”鉴别三)克姆病：下胸或胸腰段，无损伤,X,线表现半年到一年后单个或相邻数个椎体楔形压缩改变，边缘骨质钙化，,,骨赘增生→椎体营养血管损伤所致创伤性脊椎病）第五节 骨盆创伤,一、骨盆环骨折→多发骨折损伤盆腔内脏器,,二、骨盆边缘骨折,,三、骨盆撕脱骨折,,四、骶尾骨骨折：,,骶尾角正常变异很大，可前屈成锐角，不可误认为尾骨脱位。