第二轮‘三甲’评审住院病历检查用表标准序号评审标准及相关规定中的要求住院号住院号住院号总体诊断诊断诊断知情同意2.6.3.1履行书面同意手续c3．对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、C3特殊诊疗（如化疗）C3输血、使用血液制品、C3贵重药品、耗材2.6.4.1开展实验性临床医疗诊疗方案4．5．1．1患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持4.5.2.2依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中4.5.3.2诊疗方案，包括检查计划治疗计划护理计划上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导手术治疗4.6.2.1术前讨论制度患者术前病情评估的重点范围手术风险评估术前准备临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊明确是否需要分次完成手术等4.6.2.2为每位手术患者制订手术治疗计划或方案手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断拟施行的手术名称可能出现的问题与对策等4.6.3.1在患者手术前履行知情同意知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署。
手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等4.6.6.1按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）手术记录包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录4.6.7.1制定患者术后医疗、护理和其他服务计划手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。
对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行4.6.7.2对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施麻醉治疗4.7.2.1．有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：明确患者麻醉前病情评估的重点范围手术风险评估术前麻醉准备对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论4.7.2.2由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中4.7.3.1履行麻醉知情同意有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案签署麻醉知情同意书并存放在病历中4.7.4.1按照规定，执行手术安全核查麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现4.7.4.2麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。
处理过程记录于病历/麻醉单中4.7.5.2患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ评分），评价结果记录在病历中有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%重症监护4.9.2.1患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%康复治疗4.12.1.1康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划4.12.1.2住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定治疗计划/方案4.12.2.1康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案，包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等4.12.3.3康复治疗情况在病历中记载疼痛治疗4.13.2.1建立疼痛的评估、再评估制度与程序，对疼痛强度进行量化评估4.14.2.1有精神医学行为能力评估、住院说明、疗效评估等均在病历中规范、完整记录向患者的监护人或授权委托人充分说明并履行书面知情同意手续执行上述制度与流程并在病历中完整记载药物治疗4.15.3.3用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名4.15.3.4病程记录中有明确的用药依据及分析所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录4.15.6.1将患者发生的药品不良反应如实记入病历中临床检查4.16.4.3临检常规项目≤30分钟出报告。
生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告微生物常规项目≤4个工作日4.16.4.4检验报告单格式规范、统一，有书写制度报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称，项目名称符合相关规定检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间有双签字病理检查4.17.4.2．对病理诊断报告内容与格式有明确规定病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号标本的大体描述、镜下描述和病理诊断其他需要报告或建议的内容报告医师签名（盖章），报告时间病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规范术语病理诊断报告应在5个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外4.17.6.6快速病理诊断诊断报告在30分钟内完成输血治疗4.19.3.2按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗体）的相关检测有相关规定要求医师向。
