接收编号：企标（）第号接收日期：年月日备案号：备案日期：年月日保 健 食 品 企 业 标 准备 案 登 记 表申 请 人 名 称标 准 名 称标 准 编 号福建省食品药品监督管理局制填 表 说 明.本表及所有备案资料均须打印本表填写内容应完整、清楚，不得涂改填写此表前，请仔细阅读有关法律、法规及有关规定保健食品标准名称标准状况 制定（ ）备案单位名称地 址邮编传 真 联系人生产企业名称地 址电 话 邮 编传 真 联系人备案单位保证书本保健食品企业标准备案单位保证：一、本备案登记表中所填写的内容、所附的资料均为真实，并符合《食品安全法》如有不实之处，本单位愿承担全部法律责任二、按照本备案标准生产的保健食品不含有未经许可的食品（包括原料）、食品添加剂和法律、法规禁止使用的食品（包括原料）、食品添加剂及其他非食用物质三、本单位将按照备案标准组织生产，并保证所生产的保健食品符合《食品安全法》备案单位（盖章） 备案单位企业负责人（签字）年 月 日 年 月 日本备案单位保证所备案的企业标准符合以下基本要求： （确认后在各项前的□内打“√”）□. 以本企业标准为依据生产的保健食品符合食品安全法及相关法规规定的要求。
□. 所提交的备案标准内容符合食品安全法及相关法规规定的要求□. 保健食品原料符合相关质量安全要求，未使用非食品原料，未添加食品添加剂以外的化学物质和其他可能危害人体健康的物质□. 未使用未经卫生部批准的新的食品原料和食品添加剂食品添加剂的使用量、使用范围符合相应国家标准的规定□. 生产工艺安全可靠，不会对保健食品产品造成危害人体健康的污染□ .用于保健食品的包装材料和容器、 工具和设备、 洗涤剂和消毒剂符合相应国家标准的规定其他需要说明的问题注：请将保健食品企业标准文本一式三份附在此表后面， 其中一份备案后退回申请人，省级食品药品监管部门留存二份已备案标准变更登记表申请项目原标准内容变更后内容申请事由（盖章）年 月 日备案部门审定意见（盖章）年注：请将保健食品企业标准文本一式三份附在此表后面，份备案后退回申请人，省级食品药品监管部门留存二份月 日其中一保健食品企业标准修订单企业名称标准名称标准号备案号修订前 修订后修订内容（盖章）年 月 日备案部门审定意见（盖章）年 月 日注：请将保健食品企业标准文本一式三份附在此表后面， 其中一份备案后退回申请人，省级食品药品监管部门留存二份。