入 院 记 录姓名 {姓名} 性别 {性别}年龄 {年龄} 出生地 {出生地点}民族 {民族} 职业 {职业}婚姻 {婚姻状况} 入院日期 {入院日期}记录日期 {目前时间} 病史论述者 [病史论述者] 病 史主 诉 反复[症状：鼻阻、流脓涕、头痛、头晕][时间][单位：年]，[症状：鼻阻、流脓涕、头晕][时间][单位：年、月] ，再发[时间][单位：月、日、小时]现病史 [现病史]，患者自[时间][单位：年]开始，每遇[诱因：受凉、季节交替、不明因素、自定义]浮现[症状：鼻阻、流脓涕、头痛、头晕]，[时间：清晨、晚间、自定义]为明显，鼻涕呈[颜色：白色、黄色、自定义] [性状：粘液状、脓、自定义], 量约[量]ml/日，工作、生活受影响，常可经输液、服药（[药物：抗生素、鼻炎类药物、自定义]）缓和症状[时间：自定义][单位：年、月]前始浮现[诱因：受凉、劳累后、自定义]中感[症状：鼻阻、流脓涕、嗅觉下降、头晕、自定义]加重多次在医院诊断为“慢性鼻窦炎”[时间：自定义][单位：月、日、小时、自定义]前于[诱因：受凉后、季节交替时、不明因素、自定义]再次浮现[症状：鼻阻、流脓涕、嗅觉下降、头晕、自定义]，鼻涕呈[颜色：白色、黄色、自定义] [性状：粘液状、脓、自定义]，量约[量]ml/日，无臭味，无[症状：涕中带血、视力变化、自定义]，于[医疗机构：本地县医院、本地镇医院、本地社区医院、自定义]治疗（[药物：抗生素、鼻炎类药物、自定义]）无好转，就诊于我院，门诊以“慢性鼻窦炎”收入我科。
病来饮食[状态]、精神[状态]、睡眠[状态]，[二便状况]，[体重状况]既往史 [既往史]既往体健，否认“肝炎、结核及伤寒”等传染病病史，否认“支气管-肺部疾病，心血管病、高血压、糖尿病、肾脏疾病”等病史，否认[过敏]，无手术、外伤及输血史；避免接种不详，系统回忆无特殊个人史 [个人史]出生、生长并长期居住于原籍，未到过其他流行病地区久居，职业大学生，否认药物嗜好，[药物过敏史：青霉素、磺胺、头孢类、自定义]，[粉尘接触史：吸烟、工业化学粉尘、自定义]否认冶游史婚姻史 {婚姻状况}已婚 年,配偶健康,育有 子 女月经史 [月经史]生育史 [生育史]家族史 [家族史]父母及其他家人均建在，家族中无患者类似疾病，否认''糖尿病、心脏病''等家族遗传倾向性疾病体格检查体温[温度]℃，脉搏[次数]次/分，呼吸[呼吸次数]次/分，血压[血压]mmHg,体重[重量]Kg [发育], [营养],[神志]，[体位]， [面容]，[表情],[检查合伙状况], 发育正常,营养良好，神志清晰，查体合伙全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘膜无潮红、苍白，无紫绀、黄染头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
耳鼻咽喉检查见专科查体记录口唇无紫绀，舌苔薄白，伸舌居中牙龈无充血，齿列齐，无龋齿，无牙齿脱落及松动颈软，气管居中，双侧甲状腺对称无肿大双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音HR次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张肝脾肋下未及肠鸣音正常肛门外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿生理反射正常对称，病理反射未引出 专科检查耳：双耳廓无畸形，乳突无压痛，耳道无狭窄及耵聍堵塞鼓膜完整，标志清晰，粗测听力正常鼻：外鼻无畸形，鼻前庭无狭窄及异常分泌物鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔高位左偏，右下鼻甲肥大，麻黄素收缩效果欠佳，双侧中鼻道内均可见脓性分泌物副鼻窦区有明显压痛咽喉：腺样体无肿大，双侧咽隐窝光滑，咽鼓管咽口畅通咽峡无充血，双侧扁桃体（-），无栓塞物及瘢痕，咽后壁无肿胀，咽后壁少量散在淋巴滤泡会厌无水肿，双侧室带、声带光滑，无充血，外展内收均正常双侧梨状窝无积液颌下区及颈部胸锁乳突肌区未及肿大淋巴结辅助检查[影像学：副鼻窦CT]（医疗机构，片号）：双侧全组鼻窦高密度影初步诊断：1、[疾病名称]2、修正诊断：医生签名：请管床医师注意及时电子签名并打印。