住院病案首页数据填写质量规范住院病案首页数据填写质量规范质控科质控科 张艳丽张艳丽20162016年年1010月月培训内容培训内容n n国卫办医发【国卫办医发【20162016】】2424号号n 《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和n 《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）背景和必要性背景和必要性病案首页数据的实际使用过程中，存在首页内容填写不全、疾病诊断或手术名称不准确等问题，导致大量病案首页数据质量较差，无法满足统计使用，病案首页数据价值未能充分体现背景和必要性背景和必要性u 本院三甲复审报告使用的数据均来自《住院病案首页》医院《住院病案首页》的准确填写将直接影响对医院的医疗质量评价特别指出十八种重点疾病和重点手术质控指标：死亡类、重返类、负性事件、住院日和住院费用等我院病案首页填写现状我院病案首页填写现状本院九月份病案缺陷发生情况如右图病案首页项目缺陷占31.15%我院病案首页填写现状我院病案首页填写现状2016年1月1日至10月20日数据我院我院病案首页病案首页质控项目及标准质控项目及标准基本要求缺陷内容扣分标准客观、真实、及时、规 范，项目填写完整，准 确反映住院期间诊疗信 息首页医疗信息未填写丙级传染病漏报丙级缺科主任或副主任以上人员签名3缺主治医师签名2缺住院医师签名2门（急）诊诊断未填写1门（急）诊诊断填写有缺陷0.5药物过敏栏空白或填写有误2病理诊断填写缺陷0.5有病理报告，病理诊断未填写1出院诊断填写有缺陷0.5/项入院病情栏未填写或填写缺陷0.5/项手术操作名称栏未填写2手术操作名称或手术级别填写有缺陷0.5/项出院诊断未填写2除单列项目外的某项未填写或填写缺陷0.2/项目的目的n进一步提高病案首页数据利用率，实现对病案首页数据的规范化、同质化管理n进一步提高医疗机构科学化、精细化、信息化管理水平，完善病案管理n为医疗付费方式改革提供技术基础《规范》主要内容《规范》主要内容n明确病案首页数据填写的原则性要求n明确诊断名称等选择规范n明确病案首页数据填报人员要求职责n明确病案首页数据质控指标及评分标准原则性要求原则性要求n依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规n病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息n常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准n使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯n疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3填写规范填写规范n主要诊断选择的一般原则n其他诊断填写原则n手术及操作名称填写原则主要诊断选择（主要诊断选择（1 1））对对对对患者健康危害最大患者健康危害最大消耗医消耗医疗资疗资疗资疗资 源最多源最多住院住院时间时间时间时间 最最长长长长主要诊断选择（主要诊断选择（2 2））主要诊断选 择一般原则1、病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断举例：风湿性心脏病2、以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病举例：胆囊切除术——胆囊结石伴慢性胆囊炎3、以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断主要诊断选择（主要诊断选择（3 3））主要诊断选 择一般原则4、因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断举例：发热、头痛5、疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断6、本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。
举例：高血压引起的心、脑、肾疾病主要诊断选择（主要诊断选择（4 4））出现现比入院 诊诊断更为严为严 重的并发发症或 疾病1、手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断2、非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断（幻灯片 主要诊断（1））主要诊断选择（主要诊断选择（5 5））肿瘤类疾病1、针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断2、针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断3、仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断4、针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断主要诊断选择（主要诊断选择（6 6））产科1、选择产科的主要并发症或合并症2、没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等主要诊断选择（主要诊断选择（7 7））多部位损伤以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断举例：主要诊断：脾破裂其他诊断：小肠破裂骨盆骨折主要诊断选择（主要诊断选择（8 8））多部位灼伤1、以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。
2、在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断举例：头部和颈部三度烧伤上肢一度烧伤主要诊断选择（主要诊断选择（9 9））中毒选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断举例：可卡因过量引起的昏迷主要诊断：可卡因中毒其他诊断：昏迷可卡因依赖综合征主要诊断选择（主要诊断选择（1010））特殊情况由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断其他诊断填写（其他诊断填写（1 1））除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症并发症并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症合并症合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的其他诊断填写（其他诊断填写（2 2））先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病其他诊断填写（其他诊断填写（3 3））下列情况应当写入其他诊断：n入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；n现病史中涉及的疾病和临床表现；n住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；n对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。
手术及操作名称填写（手术及操作名称填写（1 1））多个术式时：主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首 页手术操作名称栏中第一行手术及操作名称填写（手术及操作名称填写（2 2））既有手术又有操作时：按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写手术及操作名称填写（手术及操作名称填写（3 3））仅有操作时：首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作数据填报人员要求职责数据填报人员要求职责n临床医师n编码员n信息管理人员n责任护士在填写病案首页时应当按照规定的格式和内容及时、完整和准确填报临临床医师师n本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责编码员编码员n本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码n临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码信息管理人员员n按照数据传输接口标准及时上传数据n确保住院病案首页数据完整、准确责责任护护士n《规范》将责任护士及患者入院日常生活能力评定量表得分列为必填项目病案首页数据质控指标及评分标准病案首页数据质控指标及评分标准n病案首页填写具体内容n病案首页必填项目n病案首页数据质量与控制指标n病案首页数据质量评分标准病案首页填写内容病案首页填写内容n患者基本信息n住院过程信息n诊疗信息n费用信息病案首页必填项目病案首页必填项目《规范》指定必填项目76项。
n患者基本信息25项n住院信息27项n诊疗信息22项n费用信息2项评分标准中A类项目：新生儿入院体重、新生儿出生体重、离院方式、出院主要诊断及编码、其他诊断及编码、主要手术或操作名称及编码、总费用内容详见后面链接）病案首页数据质量与控制指标（病案首页数据质量与控制指标（1 1））n《规范》制定了关于住院病案首页数据质量的10项质控指标，对各指标的定义、计算方法及意义和功能等进行了详细阐述病案首页数据质量与控制指标（病案首页数据质量与控制指标（2 2））临床医师相关质控指标：临床医师相关质控指标：n n1 1、住院病案首页填报完整率住院病案首页填报完整率病案首页填报完整率病案首页填报完整率病案首页项目填报完整率病案首页项目填报完整率n n2 2、主要诊断选择正确率、主要诊断选择正确率n n3 3、主要手术及操作选择正确率、主要手术及操作选择正确率n n4 4、其他诊断填写完整正确率、其他诊断填写完整正确率编码员编码员相关质控指标相关质控指标：：n n5 5、主要诊断编码正确率、主要诊断编码正确率n n6 6、其他诊断编码正确率、其他诊断编码正确率n n7 7、手术及操作编码正确率、手术及操作编码正确率病案首页数据质量与控制指标（病案首页数据质量与控制指标（3 3））n n8 8、病案首页数据质量优秀率、病案首页数据质量优秀率信息管理人员信息管理人员相关质控指标相关质控指标 ：：n n9 9、医疗费用信息准确率、医疗费用信息准确率n n1010、病案首页数据上传率、病案首页数据上传率病案首页数据质量控制指标及评分标准病案首页数据质量控制指标及评分标准评分标准分为：A类 10项；B类 14项；C类 10项；D类 42项。
A类项目：新生儿入院体重、新生儿出生体重、离院方式、出院主要诊断 及编码、其他诊断及编码、主要手术或操作名称及编码、总费用详见链接重点重点疾病和重点手术疾病和重点手术病种名称 急性心肌梗死 充血性心力衰竭 脑出血 脑梗死 创伤性颅脑损伤 消化道出血（无并发症） 累计身体多个部位的损伤 细菌性肺炎 慢性阻塞性肺疾病 糖尿病伴短期并发症 糖尿病伴长期并发症 糖尿病伴下肢截肢 未控制血糖的糖尿病 结节性甲状腺肿 急性阑尾炎伴腹膜炎及脓肿 前列腺增生 肾衰竭 败血症（成人） 高血压病（成人） 急性胰腺炎 恶性肿瘤术后化疗 恶性肿瘤维持性化疗手术名称 髋、膝关节置换术椎板切除术 脊柱融合相关手术 胰腺切除手术 食管切除手术腹腔镜下胆囊切除术冠状动脉旁路移植术（CABG）经皮冠状动脉介入治疗颅、脑手术 子宫切除术 剖宫产 乳腺手术 肺切除术 胃切除术 直肠切除术肾与前列腺相关手术血管内修补术手术名称（恶性肿瘤相关）肺叶切除术全肺切除术胸腔镜肺癌切除术胃远端切除术胃近端切除术全胃切除术根治性全胃切除术肝叶切除术半肝叶切除术肝段切除术肝肿物不规则切除术左半结肠切除术右半结肠切除术直肠前切除术腹会阴直肠切除术腹腔镜结直肠癌根治手术肾癌根治术肾肿瘤保留肾单位手术谢谢！谢谢！。