肝胆外科疾病诊疗指南第四章 脾脏疾病第一节 外伤性脾破裂一、定义脾脏外伤（splenetic trauma ）约占腹部损伤的40%〜50%根据损伤范围可分为中央性 破裂、被膜下破裂和真性破裂二、诊断1．临床表现1） 病史：腹部外伤史2） 症状：病人常诉左上腹痛或伴左肩部痛3） 腹部查体可有腹膜刺激征出血量较大时移动性浊音阳性局部腹壁可见软组织损 伤病人可有休克表现 1/4病人有左侧肋骨骨折2．辅助检查1）实验室检查（ 1）血常规：出血量多者可有血红蛋白明显下降 2）诊断性腹穿可抽出不凝血2） 影像学检查：腹部B超、CT：可以判断病人脾脏损伤的部位、程度、腹腔出血的量3．鉴别诊断1） 单纯肋骨骨折及软组织挫伤2） 肝破裂3） 腹腔空腔脏器损伤【分级】 脾脏外伤分级（AAST）分级分型损伤程度I血肿被膜下，不扩展，＜脾脏表面10%裂伤被膜撕裂，无活动性出血，深度小于1cmII血肿被膜下，脾脏表面10〜50%；脾脏实质内，不扩展，直径小于5cm裂伤被膜撕裂，深度1〜3cm，未伤及小梁血管III血肿被膜下，大于脾脏表面50%或正在扩展；破裂的被膜下或实质内血肿；实质 内血肿大于5cm或正在扩展裂伤被膜撕裂，深度大于3cm或伤及小梁血管IV裂伤25%脾脏血管损伤V裂伤脾脏完全撕裂血管脾门血管离断三、治疗1．非手术治疗 适应证：1 ）按AAST分级标准为I级；2）年龄＜50 岁；3）无腹腔内其他脏器的合并伤；4）除外病理性脾破裂，无凝血功能异常；5）血流动力学稳定，出血量不超过 800ml；6） 影像学（B超、CT）动态监测血肿不扩大；7） 具有中转手术与重症监护的条件。
主要措施：绝对卧床休息，禁饮食，胃肠减压，输血补液应用止血药与抗生素等2〜3 周后可下床轻微活动，恢复后3 个月内避免剧烈活动2．手术治疗1） 适应证：成人手术探查的指证为：血流动力学不稳定；估计出血大于1000m 1；输血 量大于2U；有活动性出血者小于12岁的儿童患者应当尽可能予以保守治疗如需手术，在止血的同时应当尽可能 保脾通过自体脾片移植来维持脾脏免疫功能意义不大2） 手术方法：脾切除；脾次全切除；腹腔镜脾切除第二节 脾肿大、脾功能亢进症一、 定义脾功能亢进（hypersplenism ）是指脾脏因破坏循环中大量的红细胞、粒细胞、血小板， 所引起的一系列临床症状，可分为原发性和继发性两类二、 诊断1 ．临床表现1） 病史：先天性溶血性贫血及后天性自身免疫性贫血，可引起原发性脾功能亢进症 继发性脾功能亢进症的常见原因是肝硬化门静脉高压症，其他原因还有感染、淀粉样变性、 淋巴瘤、骨髓增殖症等2） 症状：主要症状是由于血液红细胞、白细胞和血小板三系中一系、二系或全血细胞 减少所产生的相应症状3）体征：取决于脾肿大和由脾功能亢进所导致的血液有形成分减少的程度可有脉搏 偏快，脉压增大、皮肤粘膜苍白、皮下出血斑、脾浊音区扩大或左上腹扪及肿块等。
同时可 能伴有原发疾病的体征，如浅淋巴结肿大、下肢浮肿、黄疸、腹胀、腹壁静脉曲张及腹水征 阳性等2．辅助检查1）实验室检查：对于原因不清楚的脾肿大，可针对其可能的病因做进一步检查如溶 血象检查、肝功能检查对于血液细胞减少而引起脾肿大的原因不明确者须行骨髓穿刺检查必要时尚需做其他 的病因相关检查2）影像学检查：B超检查有助于确定诊断CT或MRI检查及脾静脉造影，可了解有 无脾静脉梗阻因素存在食管钡透、纤维内窥镜检查，明确有无食管胃底静脉曲张3）特殊检查：用 51Cr 标记的患者红细胞或 Indium－111 标记的血小板检测红细胞/血 小板在体内存活时间通过对比放射性元素在肝脏和脾脏的聚集比例可以判断脾功亢进的程 度3．鉴别诊断 需与脾脏肿瘤鉴别三、分型1．原发性脾亢 原发性脾亢是一种排除性诊断，即排除继发性脾亢的各种原因，其发 病率很低2．继发性脾亢 常见病因：门脉高压（肝硬化、门静脉/脾静脉阻塞）、血液病、感染/ 代谢性疾病、自身免疫性疾病四、治疗1．对于先天溶血性贫血和原发脾肿瘤，选择脾切除术2．原发性脾亢、慢性免疫性血小板减少性紫瘢、脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症 和脾脓肿，通常选择脾切除术。
3．在继发性脾亢，进行脾切除前应当充分考虑其原发病的严重程度、预后、外科手术 的风险脾切除可以减少输血、感染发生率，减少出血但15 岁以下的患者、存在溶血危 象者则是手术的禁忌证第三节 脾囊肿一、定义脾囊肿（splenic cyst）是一种罕见的疾病，可分为寄生虫性和非寄生虫性多数位于脾 脏下极的包膜下二、诊断1. 临床表现1） 病史：寄生虫性囊肿最常见的病因为棘球绦虫感染真性囊肿囊内附有内皮细胞多 为先天性假性囊肿通常由外伤引起的血肿吸收后形成2） 症状：通常没有特殊症状，有时会出现囊肿破裂或引起脾脏肿大，可有左上腹不适 疼痛3） 体征：通常无特殊体征，有时腹部查体可触及肿大脾脏，部分病人有压痛2. 辅助检查1） 实验室检查：包虫囊液皮内试验（参见第一章第五节）对诊断寄生虫性囊肿有一定帮 助2） 影像学检查：腹部B超、CT检查，可明确囊肿的部位和大小3. 鉴别诊断1） 脾脏肿瘤：脾脏恶性肿瘤常伴有血清碱性磷酸酶和Y谷氨酰转肽酶升高B超/CT 检查可区分肿瘤的囊实性，以及了解肿瘤转移、浸润情况2） 脾脓肿：典型的脾脓肿三联征为：发热、左上腹痛和脾肿大白细胞计数升高 CT 或B超检查有助于鉴别诊断。
三、 分型1．寄生虫性囊肿 约占脾囊肿的三分之二以上2．非寄生虫性囊肿可分为真性囊肿和假性囊肿1） 真性囊肿：多在体检或手术时发现2） 假性囊肿：损伤后陈旧性血肿或脾梗死后局限性液化而成，约占非寄生虫性囊肿的 三分之二四、 治疗1. 非手术治疗非寄生虫性囊肿：真性囊肿大多数病人不需治疗；小于5cm的假性囊 肿可以定期观察，通常可以自愈2. 手术治疗1）寄生虫性囊肿治疗主要为脾切除术2）非寄生虫性囊肿：对于有症状的真性囊肿患者，囊肿小于脾脏的二分之一者可以行 保脾手术切除大于二分之一者可以考虑脾切除较大的假性囊肿需要手术干预第四节 脾脏肿瘤一、定义原发性脾脏肿瘤（primary splenic tumor）是指原发于脾脏的各种良、恶性肿瘤，非常罕见二、诊断1．临床表现1） 症状：临床表现差异较大，多数脾脏肿瘤由于体积较小而无症状，往往在健康体检 或手术时发现，肿瘤增大后可出现左上腹包块主要表现为上腹部胀痛、不适，食欲减退 有时可有发热、消瘦、贫血并发脾功能亢进者可出现贫血、粒细胞减少、血小板减少2） 体征：主要为左上腹包块、脾大2．辅助检查1）实验室检查（1）血常规：可有血小板、白细胞减少。
2）恶性肿瘤可见血清碱性磷酸酶和Y谷氨酰转肽酶升高2） 影像学检查：B超和CT检查对脾脏占位病变诊断率在90%以上3） 特殊检查：腹腔镜检查对脾脏疾病或脾脏肿大的病因诊断以及门静脉高压的鉴别诊 断有重要意义3.鉴别诊断 良恶性肿瘤的鉴别主要靠增强CT扫描血管瘤和淋巴瘤表现为延迟增 强恶性肿瘤多呈中密度，边界不清，动脉期增强分类】1. 血管瘤 是脾脏肿瘤最为常见的类型脾血管肉瘤通常累及肝脏，治疗效果不佳2. 错构瘤 一种较为少见的脾脏良性肿瘤，主要有血管组成其治疗同其他脾脏良性肿 瘤3. 脾淋巴瘤 位于脾脏及其周围腹膜后淋巴结三、治疗脾脏肿瘤的治疗以手术治疗为首选脾淋巴瘤的辅助化疗和放疗有一定疗效第五节 脾脓肿一、定义脾脓肿（splenic abscess）多来自血行感染，为全身感染的并发症，或邻近脏器脓肿累 及，有时原发感染灶不明脾脓肿虽然少见，但后果严重，死亡率在＞40％二、诊断1．临床表现1） 病史：三分之二脾脓肿来源于远隔脏器的菌血症，多见于细菌性心内膜炎、泌尿系 感染其他包括外伤、邻近脏器脓肿侵犯2） 症状：发热是其最主要的临床表现典型的脾脓肿三联征为：发热、左上腹痛和脾 肿大。
部分病人可由左肩部放射性疼痛3） 体征：腹部查体可触及肿大脾脏多数病人有膈抬高伴左侧反应性胸膜炎 2．辅助检查1） 实验室检查：血常规检查 白细胞计数升高2） 影像学检查：CT或B超对脾脓肿的诊断价值较高增强CT扫描可见脾脏内均一的 低密度影，周围不强化3．鉴别诊断 同脾囊肿三、治疗1．非手术治疗 积极处理原发灶根据血细菌培养应用敏感抗菌素近60％的病原菌 为需氧菌，约有一半的病原菌为葡萄球菌和链球菌对于真菌性脓肿，可以予以抗真菌药物， 不需脾切除或穿刺引流2．手术治疗 单发的脾脓肿可以通过经皮穿刺引流和抗感染治疗治愈严重者须行脾 切除四、参考文献1. Gerard M. Doherty Current surgical diagnosis and treatment.11th Edition Lippincott Williams & Wilkins.2003,320-326.2. Surgical treatment of disease and injuries of the spleen.Manchester（MA）: Society for Surgery of the Alimentary Tract.2004.3. 姜洪池 主编.现代脾脏外科学（第2 版）.江苏科学技术出版社.2000，57－62.4. Alliric I. Willis.The Washington Manual of Surgery.3rd Edition Lippincott Williams & Wilkins.2002, 276-295.第五章门静脉高压症附表 脾切除的适应证及禁忌症适应证相对适应证禁忌证原发性脾脏肿瘤先天性溶血性贫血原发性脾亢慢性免疫性血小板减少性紫瘢脾静脉血栓形成导致胃底静脉曲张脾脓肿脾外伤自身免疫性溶血性疾病椭圆形红细胞增多症合并溶血何杰金病特发性骨髓纤维变性血栓性血小板减少性紫瘢脾动脉瘤Wiscott-Aldrich 综合征Gaucher's 病慢性白血病脾淋巴瘤巨球蛋白血症重型地中海贫血 镰状细胞性贫血Felty's综合征 Chediak-Higashi 综合征 肉状瘤病无症状的脾亢脾肿大伴感染脾大伴IgM升高中度遗传性溶血性贫血急性白血病粒细胞性白细胞减少症一、定义门静脉高压症（portal hypertension）是指门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加、血液 淤滞，导致门静脉及其属支血管内静水压升高（即＞25cmH2O）,并出现脾脏肿大或伴有脾功 能亢进、门腔侧枝循环形成及腹水等临床表现。
二、诊断1．临床表现1） 病史：常有肝炎病史，尤以乙型肝炎最常见2） 症状：（ 1）脾肿大2）上消化道出血，约占 25％，以呕血最为常见，可为喷射状 3）腹水3）体征：（1）肝硬化所表现的体征（肝掌、痴蛛痣、黄疸）2）腹壁静脉曲张3）脾肿大4）肝脏缩小5）腹水2．辅助检查1）实验室检查（1）血常规：红细胞、白细胞及血小板下降2）粪常规：上消化。